Revisión sistemática de la eficacia del tratamiento combinado de fisioterapia junto con toxina botulínica tipo A en la espasticidad de miembros inferiores en niños con parálisis cerebral / Systematic review of the effectiveness of physiotherapy plus type A botulimun toxin in reducing lower limb spasticity in children with cerebral palsy

RESUMEN

Introducción: la parálisis cerebral es una lesión no progresiva del sistema nervioso central que origina, entre otros posibles síntomas, un tono muscular patológico. La espasticidad es muy frecuente y conlleva limitaciones en las actividades de la vida diaria. Aunque existen multitud de tratamientos físicos y farmacológicos para este alterado tono muscular, su eficacia está muy discutida, ya que los resultados son muy dispares de un individuo a otro. Objetivo: el objetivo del trabajo es realizar una revisión sistemática de la eficacia del tratamiento de la espasticidad de miembros inferiores, en cualquier tipo de parálisis cerebral infantil, mediante tratamiento fisioterápico junto con tratamiento farmacológico con toxina botulínica tipo A. Dicha eficacia se refiere a conseguir un aumento en el rango articular, una disminución en el tono muscular o una mejoría en la marcha, que se reflejarán en escalas de valoración específicas y en escalas de valoración de las actividades de la vida diaria. Los objetivos secundarios del trabajo son conocer los efectos adversos de la inyección de la toxina y la variabilidad de la duración de los efectos de esta. Material y método: se realizó una búsqueda bibliográfica de artículos desde enero de 2006 hasta enero de 2013, ambos incluidos, en las siguientes bases de datos Biblioteca Cochrane, Medline, CINAHL, ISI Web of Knowledge y PEDro. Se valoró la calidad de los estudios prospectivos y retrospectivos y de los ensayos clínicos con la Escala de Jadad (también llamada Sistema de Puntuación de Calidad de Oxford), y la de las revisiones sistemáticas con la Assessment of Multiple Systematic Reviews (herramienta de valoración de revisiones sistemáticas). Resultados: se encontraron 14 artículos que cumplían los criterios de inclusión. Se observó, en 9 de ellos, una disminución en el tono muscular, un aumento del rango articular y una mejora en la función motora gruesa. Dichos resultados variaron de unos pacientes a otros debido, entre otras causas, a la edad (mejores resultados en pacientes menores de 6 años), la musculatura inyectada (mejores resultados en el tríceps sural), el uso de ecografía como guía para una mayor precisión de la inyección o el estado cognitivo del paciente. Discusión: se observaron resultados estadísticamente significativos en la reducción del tono muscular a corto plazo en 12 de los estudios, detectándose el momento de mayor disminución aproximadamente a las 4-5 semanas postinyección. Sin embargo, a largo plazo (un año) solo en un estudio se mantenía esta disminución del tono muscular. El uso de multitud de escalas obstaculizó la posibilidad de comparar los resultados de la medición del tono muscular o la valoración de la función motora gruesa entre diferentes estudios. Por otro lado, algunos artículos dejan en un segundo plano las técnicas de rehabilitación utilizadas, su frecuencia y sus efectos, lo que ha dificultado saber en qué medida condicionaron la eficacia de la toxina. El tratamiento ortopédico se incluyó en 8 estudios y sus resultados coinciden en una ganancia mayor en la dorsiflexión de tobillo y en la función motora gruesa. La edad para comenzar el tratamiento con la toxina para que esta sea más eficaz está muy discutida hay 5 estudios en los que se afirma que los menores de 6 años obtuvieron mejores resultados en la disminución del tono muscular, mientras que en otro estudio se asegura que la edad no es un factor concluyente. Para estudios futuros es importante incorporar el uso del ecógrafo durante la inyección, explicar las técnicas de rehabilitación aplicadas y su frecuencia, mejorar la calidad de los estudios con muestras de mayor tamaño y más homogéneas y utilizar las escalas más actualizadas y aceptadas. Conclusiones: el tratamiento combinado de fisioterapia y toxina botulínica tipo A disminuye el tono muscular, aumenta el rango articular de movimiento y mejora la función motora gruesa, lo que incluye mejoras en las transferencias y en la marcha, especialmente si se añade tratamiento ortopédico. Los pacientes presentaron tras la inyección un pico de mejora respecto al tono muscular aproximadamente al mes; sin embargo, dicho pico no se mantenía a largo plazo (un año), surgiendo de nuevo el tono patológico

ABSTRACT

Introduction: cerebral palsy is the result of non-progressive damage to the central nervous system and causes, among other possible symptoms, pathological muscle tone. Spasticity is very common and leads to limitations in activities of daily living. There are many physical and drug therapies for this altered muscle tone but their effectiveness is widely debated because the results are very different from one individual to another. Objective: the objective of this study was to conduct a systematic review of the effectiveness of treatment of lower limb spasticity in any type of cerebral palsy, using physiotherapeutic and drug treatment with type A botulinum toxin. This effectiveness refers to the achievement of an increase in joint range, a decrease in muscle tone or an improvement in gait that will be reflected in specific rating scales and assessment of scales of activities of daily living. Secondary objectives were to determine the adverse effects of botulinum toxin injection and variability in the duration of its effects. Material and method: a literature search was conducted of studies published from January 2006 to January 2013, inclusive, in the following databases Cochrane Library, Medline, CINAHL, ISI Web of Knowledge and PEDro. The quality of the clinical trials as well as those of the prospective and retrospective studies was evaluated by the Jadad Scale (also known as the Oxford Quality Scale) and by the Assessment of Multiple Systematic Reviews measurement tool. Results: fourteen articles met the inclusion criteria. Nine of these studies observed a decrease in muscle tone, an increase in joint range and an improvement in gross motor function. These results varied from one patient to another due to age (better results in patients younger than 6 years old), injected muscles (better results in the sural triceps), use of ultrasound-guided injection for greater injection accuracy, and the patient's cognitive status. Discussion: statistically significant results were found in the short-term decrease of spasticity in 12 studies, the best moment being detected approximately between the 4th and 5th week after the injection. However, only one study reported that this decrease in muscle tone was maintained in the long term (one year). The use of a large number of different scales hampered comparison of the results of muscle tone measurement or gross motor function assessment in distinct studies. Some articles did not describe the frequency and effects of the implemented rehabilitation programme and therefore it was difficult to determine the extent of the influence of these factors on the effectiveness of botulinum toxin. Orthopaedic treatment was included in 8 studies, obtaining better results in ankle dorsiflexion and in gross motor function. There is wide debate on when botulinum toxin injections should be started to achieve maximal effectiveness; 5 studies claim better results in decreased muscle tone in children younger than 6 years, whereas another study asserts that age is not a conclusive factor. Future studies should incorporate the use of ultrasound during injection, explain the rehabilitation techniques applied and their frequency, include larger and more homogeneous samples to improve quality, and use the most updated and widely accepted scales. Conclusions: combined treatment with physiotherapy and type A botulinum toxin reduces muscle tone, increases joint range of motion and improves gross motor function, which includes enhanced transfers and gait, especially if orthopaedic treatment is added. Patients showed a peak improvement in muscle tone at approximately one month after the injection. However, this improvement was not maintained in the long term, with pathological muscle tone developing once again