Errores en la administración de medicación en un servicio de urgencias: conocer para disminuir el riesgo / Medication administration errors at an emergency service: knowing to decrease risk

RESUMEN

Fundamentos Existe un gran riesgo potencial de errores en los servicios de urgencias y los estudios realizados presentan resultados y metodología heterogénea. El objetivo de este trabajo fue calcular la prevalencia y características de los errores, tipos y consecuencias para el paciente, relacionados con la administración de medicamentos a pacientes atendidos en el servicio de urgencias (SU) de un hospital de tercer nivel, así como proponer estrategias de mejora que puedan prevenirlos. Métodos: Estudio transversal, de observación directa realizado en las áreas de urgencias de medicina interna y observación de pacientes adultos, en el mes de septiembre de 2016. La recogida de datos se realizó por un total de 4 observadores, profesionales de enfermería del SU. También se recogieron los errores de medicación reportados por los profesionales al sistema de notificación voluntario del centro. Se utilizó estadística descriptiva para resumir los resultados del estudio. Resultados: El número de errores de administración de la medicación observada fue de 150 (19%) frente al número de errores de administración de la medicación reportados al sistema de notificación del centro que fue de 14, en el periodo de 2013 a 2016. El tipo de error más frecuente fue la velocidad de administración incorrecta (67%), seguido de los errores de preparación (16%) y el de frecuencia de administración incorrecta (14%). Los medicamentos que más errores acumularon fueron la furosemida y la metilprednisolona. Ninguno de los errores supuso un daño para el paciente. Conclusiones: La prevalencia de errores de administración de la medicación en el SU es elevada. Conocerlos es eficaz para emprender acciones de mejora específicas que puedan influir en su prevención, aumentando la seguridad del paciente

ABSTRACT

Background: There is a great potential risk of errors in the emergency services and the studies carried out present heterogeneous results and methodology. The aim was to calculate the prevalence and characteristics, types and consequences for the patient, of medications administration errors in patients who attended the emergency department (ED) of a tertiary hospital, and to propose improvement strategies to prevent them. Methods: A cross-sectional study of direct observation in the emergency areas of internal medicine and observation of adult patients was conducted in September 2016. Data collection was conducted by 4, nursing professional's observers from the ED. Medication errors reported by professionals to the hospital's voluntary reporting system were also analysed. Results: The number of medication administration errors observed was 150 (19%) versus the number of medication administration errors reported to the hospital's notification system, which was 14, from 2013 to 2016. The most frequent type of error was incorrect administration rate (67%), followed by preparation errors (16%) and incorrect time administration (14%). The medications that accumulated the most errors were furosemide and methylprednisolone. None of the errors involved damage to the patient. Descriptive statistics was used to summarize the results of the study. Conclusions: The prevalence of medication administration errors in the ED is high. Knowing about them is effective to undertake specific improvement actions that may influence prevention, increasing patient safety