Cumplimentación de la historia clínica. Concordancia entredos sistemas de registro en un servicio de urgenciasextrahospitalario / Filling out the clinical history. Agreement between two registry systems in a community emergency service

RESUMEN

Objetivos: La Historia Clínica (HC) es una herramienta esencial para el trabajo médico y útil para el proceso y evaluación de control de calidad asistencial. Hemos estudiado el grado de cumplimentación y la concordancia entre los sistemas de registro de nuestro Servicio de Urgencias Extrahospitalario (HC y libro de registro). Método: Estudio retrospectivo descriptivo y comparativo. Muestra de 320 HC, escogidas de modo aleatorio de un total de 36.174 pacientes atendidos durante 1998. Criterio de inclusión estar anotados en el libro de registro general de consulta para ser cotejados con las HC realizadas. Variables a estudio Datos de Identificación administrativos, clínicos y de identificación del facultativo. Variables dicotómicas (sí/no) y análisis estadístico de Epi-Info V 6-04, con proporciones, chi cuadrado, F de Snedecor, Índice de Kappa. Resultados: De los 320 registros seleccionados, 296 (92,5 por ciento) tenían HC y 24 (7,5 por ciento) no. La concordancia entre datos anotados en "libro de registro" y HC coincidieron en un 98,7 por ciento. El 0,61 por ciento de la muestra correspondió a días festivos y el resto laborales. El registro de Identificación Personal (IDP) fue incompleto en un 97,8 por ciento a expensas de la dirección, el teléfono y DNI del paciente (89,6 por ciento p < 0,01). Las odontalgias eran las patologías que menos HC generaban (F = 18.004; p < 0,001). Conclusiones: La realización de la HC a los pacientes anotados en el libro general de registro muestra un porcentaje aceptable. El bajo número de registro de IDP fue a expensas de la dirección, teléfono y DNI, situación que se podría resolver con la informatización de dichos registros. Las constantes vitales, anamnesis y pruebas complementarias y su transcripción son de baja cumplimentación, lo que resta calidad a la HC, justificable por ser patologías más banales las observadas en estos centros. No se cumplimenta adecuadamente la identificación del médico (AU)