Cumplimentación de la historia clínica. Concordancia entredos sistemas de registro en un servicio de urgenciasextrahospitalario / Filling out the clinical history. Agreement between two registry systems in a community emergency service

RESUMEN

Objetivos: La Historia Clínica (HC) es una herramienta esencial para el trabajo médico y útil para el proceso y evaluación de control de calidad asistencial. Hemos estudiado el grado de cumplimentación y la concordancia entre los sistemas de registro de nuestro Servicio de Urgencias Extrahospitalario (HC y libro de registro). Método: Estudio retrospectivo descriptivo y comparativo. Muestra de 320 HC, escogidas de modo aleatorio de un total de 36.174 pacientes atendidos durante 1998. Criterio de inclusión: estar anotados en el libro de registro general de consulta para ser cotejados con las HC realizadas. Variables a estudio: Datos de Identificación: administrativos, clínicos y de identificación del facultativo. Variables dicotómicas (sí/no) y análisis estadístico de Epi-Info V 6-04, con proporciones, chi cuadrado, F de Snedecor, Índice de Kappa. Resultados: De los 320 registros seleccionados, 296 (92,5 por ciento) tenían HC y 24 (7,5 por ciento) no. La concordancia entre datos anotados en "libro de registro" y HC coincidieron en un 98,7 por ciento. El 0,61 por ciento de la muestra correspondió a días festivos y el resto laborales. El registro de Identificación Personal (IDP) fue incompleto en un 97,8 por ciento a expensas de la dirección, el teléfono y DNI del paciente (89,6 por ciento: p < 0,01). Las odontalgias eran las patologías que menos HC generaban (F = 18.004; p < 0,001). Conclusiones: La realización de la HC a los pacientes anotados en el libro general de registro muestra un porcentaje aceptable. El bajo número de registro de IDP fue a expensas de la dirección, teléfono y DNI, situación que se podría resolver con la informatización de dichos registros. Las constantes vitales, anamnesis y pruebas complementarias y su transcripción son de baja cumplimentación, lo que resta calidad a la HC, justificable por ser patologías más banales las observadas en estos centros. No se cumplimenta adecuadamente la identificación del médico (AU)