Historia clínica informatizada: 8 años de experiencia en un servicio médico quirúrgico / Computerised clinical records: 8 years experience in a surgical/medical department

RESUMEN

Fundamento Las historias clínicas informatizadas (HCI) han encontrado distintas barreras con una implantación irregular. Exponemos la experiencia de 8 años de utilización de una HCI multifuncional para el control de calidad en un servicio de urología de un hospital terciario. Métodos: Análisis retrospectivo del desarrollo e implantación de la HCI desde 2001 hasta 2008, y de los cambios en la estructura, en el proceso asistencial y en los resultados. Resultados: Los cambios estructurales han implicado la implantación de dispositivos informáticos en todos los puntos donde se genera información clínica. Resultados: En el proceso asistencial se consensuaron y se codificaron los diagnósticos (221) y los tratamientos (110), lo que permitió su posterior explotación. Los registros clínicos se simplificaron con textos prerredactados en anamnesis (6), diagnóstico y tratamiento (8), intervenciones (11) y tratamientos en hospitalización (15). Se dispuso, además, de documentos, como consentimientos informados (21) o recomendaciones o informaciones (10). Resultados: Se han generado 5.571 informes de altas, 54.616 de consultas externas y 17.186 de pruebas ambulatorias. Resultados: La explotación de la HCI permitió hacer análisis de la actividad asistencial (litotricias extracorpóreas, infección nosocomial, reprocesos, etc.), de determinados problemas (biopsias de próstata repetidas, incrementos de cirugía vesical, etc.) o de resultados de técnicas (biopsias prostáticas, cirugía de incontinencia, etc.). Conclusiones: Una HCI con múltiples funciones permite disponer de guías accesibles para la práctica clínica, la disminución de la variabilidad de la práctica clínica y una mejor información al paciente. Al poder explotar datos y apreciar los resultados de la actividad, la HCI se convierte en un instrumento fundamental para la mejora asistencial (AU)

ABSTRACT

Background: The use of Electronic Health Records (EHR) has been irregular due to having to overcome barriers to their introduction. We describe our 8 years experience in using EHR to monitor quality control in the Urology Department of a tertiary Hospital. Methods: Retrospective analysis of the development and implementation of the EHR from 2001 to 2008 and the structural changes in the health care process and their results. Methods: Structural changes involved the introduction of computer terminals at all point where Health information is generated. Methods: In the Health care process a consensus was reached on coding diagnosis (221) and treatments (110), making it easier to gather information in the future. Health care registers have been simplified with pre-written texts in Anamnesis (6), Diagnosis and treatment (8), Interventions (11), and in-hospital treatments (15). Furthermore there are documents such as Informed Consents, (21) recommendations or information documents (10). Methods: A total of 5,571 discharge reports have been generated, 54,616 specialised surgery reports and 17,186 out-patient tests. Methods: Analysis of the EHR data enables us to study health care activity (extracorporeal lithotripsy, nosocomial infection, repetition of processes, etc.), specific problems (repeating prostate biopsies, increases in vesical surgery, etc.) or results of a technique (prostate biopsies, incontinence surgery, etc.). Conclusions: An EHR with multiple functions enables us to have accessible guides to clinical practice, a less variable clinical practice and better information on the patient. Being able to analyse data and to study the results of health activities, EHR is becoming an essential tool in improving health care (AU)