Seguimiento domiciliario de una paciente con diabetes mellitus complicada entre la gestora de casos y la enfermera comunitaria II / Joint home follow-up of a patient with complicated diabetes mellitus by the case manager and the community nurse: II

RESUMEN

El presente artículo es la continuación de la publicación «Abordaje integral de un caso de diabetes mellitus en domicilio entre la gestora de casos y la enfermera comunitaria» en Enfermería Clínica. En dicho documento se planteaba el caso de una mujer de 76 años con diabetes mellitus de larga evolución y alta complejidad clínica que formaba parte del programa de atención domiciliaria en el ámbito de atención primaria. En este trabajo se expone el seguimiento del caso en el que se aparecen nuevas complicaciones en la extremidad inferior derecha que conllevan a la amputación de la segunda extremidad. A los 6 meses del plan de cuidados inicial se realiza una nueva valoración según el modelo de Virginia Henderson y se plantean los diagnósticos de enfermería según la North American Nursing Diagnosis Association (NANDA) que conllevan a cambios en los objetivos y los criterios de resultados, Nursing Outcomes Classification (NOC) y Nursing Interventions Classification (NIC). Entre los resultados obtenidos, destacan la mejora de su bienestar al conseguir que la Sra. pudiera interaccionar e integrarse socialmente en su entorno tras movilizar los recursos sociales correspondientes y la familia. Las implicaciones en la práctica clínica son la importancia de la prevención de las complicaciones de la diabetes mellitus y el pie diabético, y la dificultad del abordaje de situaciones complejas que, en ocasiones, superan las posibilidades de la enfermera comunitaria. Ésta se puede beneficiar del apoyo clínico ofrecido por el modelo de gestión de casos y el abordaje global e integrado en un equipo muldisiciplinar (AU)

ABSTRACT

This is a continuation of the article published in this journal (Enfermeria Clinica), entitled 'Integral approach by the case manager and the community nurse to a complex case of diabetes mellitus in the home'. We present the case of a 76 year- old patient with long-term and clinically complex Diabetes Mellitus. The patient was taking part in the Primary Care home care program. This article describes the follow-up of the case in which new complications appeared in the right limb, which led to the amputation of the second limb. A new evaluation following Virginia's Henderson model was performed six months after the initial care plan. Nursing diagnoses were made following the North American Nursing Diagnosis Association (NANDA). These diagnoses led to changes in objectives and performance criteria using, nursing outcomes classification (NOC) and nursing interventions classification (NIC). One of the results obtained was the improvement of her well-being by enabling the patient to interact and integrate socially within her environment after mobilising the corresponding social and family resources. Involvement in clinical practice is important in the prevention of diabetes mellitus and diabetic foot complications. Difficult and complex situations are sometimes beyond the ability of the community nurse. It can be beneficial to take advantage of the clinical support offered by the case management model and the integrated approach of a multidisciplinary team (AU)