Elaboração de prontuário do residente em uma instituição de longa permanência para idosos / Development of a medical record for residents in a long-stay institution for the elderly / Elaboración de la ficha del residente en una institución de larga permanencia para ancianos

RESUMO

OBJETIVO: Elaborar o prontuário do residente em uma instituição de longa permanência para idosos (ILPI) no Estado do Rio Grande do Sul. MÉTODOS: Trata-se de pesquisa-ação, realizada em uma ILPI, no Rio Grande do Sul/Brasil. Participaram dois pesquisadores e 14 trabalhadores um enfermeiro, um médico, uma nutricionista, uma assistente social, quatro técnicas de enfermagem, duas cuidadoras e quatro administradores. Foram utilizadas as reuniões grupais com os participantes da pesquisa, durante as quais foram refletidos/discutidos quatro temas finalidade do prontuário; composição do prontuário; contribuições do prontuário à ILPI; sugestões a respeito do prontuário. RESULTADOS: O prontuário do residente foi elaborado conjuntamente entre pesquisadores e trabalhadores da ILPI, atendendo às necessidades contextuais, sendo, posteriormente, implantado. Ficou composto pelos dados pessoais do idoso; anamnese médica; evolução da equipe multiprofissional; prescrição médica e anotação da técnica de enfermagem; sistematização da assistência de enfermagem; avaliações cognitiva, afetiva, funcional e social. CONCLUSÃO: O prontuário elaborado trouxe melhor sistematização do cuidado para os trabalhadores e contribuição para melhoria da assistência aos idosos.

ABSTRACT

OBJECTIVE: To develop a medical record for residents in a long-stay institution for the elderly (LSIE) in the state of Rio Grande do Sul, in Brazil. METHODS: This was a research-action, conducted in a LSIE in the state of Rio Grande do Sul, in Brazil. Two researchers and 14 workers participated in the research (a nurse, a doctor, a nutritionist, a social worker, four nursing techniques, two caregivers and four administrators). It was utilized the group meetings with the participants, during the meetings were analyzed and discussed four themes 1) purpose of the medical record; 2) composition of medical records; contributions of medical records to the LSIE; and 4) suggestions regarding medical records. RESULTS: To attend the contextual needs, the medical record of residents was developed jointly between researchers and the LSIE workers; the proposed medical record was implemented subsequently; it was composed of personal data of the elderly; medical history; evolution of the multidisciplinary team; prescription and annotation of the nursing technique of care; systematization of nursing assistance; and, assessments (cognitive, affective, functional and social). CONCLUSIONS: The implemented medical record improved the systematization of care and contributed to improving the care for the elderly.

RESUMEN

OBJETIVO: Elaborar la ficha médica del residente en una Institución de Larga Permanencia para Ancianos (ILPA) en el Estado de Rio Grande do Sul. MÉTODOS: Se trata de investigación-acción, realizada en una ILPA, no estado de Rio Grande do Sul, en Brasil. Participaron dos investigadores y 14 trabajadores (un enfermero, un médico, una nutricionista, una asistente social, cuatro técnicas de enfermería, dos cuidadoras y cuatro administradores). Fueron utilizadas las reuniones grupales con los participantes de la investigación, durante las cuales se hicieron reflexiones y discusiones sobre cuatro temas 1) finalidad de la ficha; 2) composición de la ficha; 3) contribuciones de la ficha a la ILPA; y, 4) sugerencias sobre la ficha. RESULTADOS: La ficha del residente fue elaborada conjuntamente entre investigadores y trabajadores de la ILPA, atendiendo a las necesidades contextuales, siendo, posteriormente, implantada. Quedó compuesta por datos personales del anciano; anamnesis médica; evolución del equipo multiprofesional; prescripción médica y anotación de la técnica de enfermería; sistematización de la asistencia de enfermería; y, evaluaciones (cognitiva, afectiva, funcional y social). CONCLUSIÓN: La ficha elaborada mostró una mejor sistematización del cuidado para los trabajadores y contribuyó para la mejoría de la asistencia a los ancianos.