Estrategias de protección pulmonaren cirugía cardiovascular / Lung protection strategies in cardiovascular surgery

RESUMEN

Antecedentes durante la ventilación mecánica las estructuras pulmonares están sometidasa fuerzas complejas e inusuales que son particularmente relevantes en la incitacióndel daño pulmonar. Las respuestas inflamatoria pulmonar y sistémica secundarias en el pacientede cirugía mayor y cardiovascular, es generada en gran parte por la sobredistención/compresión dela células alveolares y de los bronquiolos terminales, los flujos turbulentos de gases o fluidos al interiordel lumen bronquial, los fenómenos de isquemia/reperfusión pulmonar luego de la circulaciónextracorpórea y la consecuente activación del complemento, citoquinas y demás respuestas celularespro-inflamatorias.Métodos: se realizó una revisión de la literatura disponible en múltiples bases indexadas de literaturamédica (PubMed, ScieLO, Hinari y Cochrane) desde enero de 1990 hasta diciembre de2011, sobre estudios clínicos aleatorizados, estudios retrospectivos y guías de práctica clínica, queidentificaran las principales estrategias para ventilación mecánica protectora (VMP) en pacientes decirugía cardiovascular y cirugía mayor. Resultados y conclusiones: el modo óptimo de soporteventilatorio en cirugía cardiovascular y cirugíamayor continua siendo objeto de debate. La evidenciaexperimental y clínica sugiere que los bajos volúmenescorrientes, bajas presiones al final de la inspiración yla instauración de alta presión al final de la espiraciónpodrían reducir la injuria pulmonar asociada a la ventilaciónmecánica. Algunas recomendaciones actualescomo la utilización de volúmenes corrientes de 6 a 8 ml/kgdel peso ideal, han sido extractadas de grandes estudiosretrospectivos realizados en otro tipo de poblaciones.

ABSTRACT

Background: Lung structures are exposed tocomplex and unusual forces during mechanicalventilation. This phenomena is particularly relevantto induce lung damage due to overdistension,generation of turbulent flows of gases andfluids into the alveolar and peripheral bronchiallumen, induction of ischemia-reperfusion lesionand inmunological activation, which are greatlyresponsible of the secondary systematic inflammatoryresponse.Methods: A search of available medical literaturerelated to protective mechanical ventilation(PMV) in cardiovascular surgery and major surgerywas conducted using different medical databases(PubMed/MEDline, SciELO, Hinari andCochrane). RCTs, retrospective clinical studies,revision articles, case series, cases and controlsstudies, and clinical guides were reviewed.Results and conclusions: The optimal way forventilatory support in cardiovascular and majorsurgery is object to debate. Experimental evidencesuggests that ventilation with low tidalvolume, lowers pressure at the end of inspiration,and high pressure at the end of expiration,can reduce lung injury associated to ventilation.It was therefore recommended to use currentvolumes from 6 to 8 ml/Kg of the ideal weightand was defined by the Acute Respiratory DistressSyndrome Net as “protective pulmonaryventilation”. Based on studies carried out, thereis no convincing evidence that protective mechanicalventilation (Low VT with PEEP) lowersthe release of cytokines, transfusion needs, mechanicalventilation times, improve post-surgerypulmonary function or a decrease in mortality,intensive care or hospital stay compared to theconventional ventilation in cardiovascular ormajor surgery.