Evaluación clínica y económica de las alternativas de cirugía radical para el tratamiento del cáncer localizado de próstata / Clinical and economic evaluation of radical surgery alternatives for the treatment of localized prostate cancer

RESUMEN

ANTECEDENTES El adenocarcinoma prostático es la segunda neoplasia maligna más frecuente en hombres a nivel mundial, sólo por detrás del cáncer de pulmón 1 . Se considera una enfermedad multifactorial, en la que participan principalmente factores hormonales, además de los relacionados con la raza, la dieta e historia familiar de cáncer prostático. El riesgo de por vida estimado para esta enfermedad es del 16.72%, con un riesgo de muerte del 2.57% 1, 2 . Numerosos estudios han demostrado que un factor de riesgo importante para padecer cáncer de próstata es tener antecedentes familiares que incrementa hasta tres veces el riesgo en relación con la población general, esta asociación es más fuerte cuando hay familiares de primer grado que hayan presentado la enfermedad y entre más jóvenes hayan sido al momento del diagnóstico 2 . La unidad funcional de la próstata es el acino, compuesto por elementos epiteliales y estromales, separados por una membrana basal. El compartimiento epitelial está conformado por células glandulares epiteliales, células basales, neuroendocrinas, linfocitos y macrófagos 2 . En el acino prostático predominan las células glandulares y son el sitio donde se producen y secretan el antígeno prostático específico (APE) y la fosfatasa ácida. Estás células dependen de la acción androgénica. El APE es una glucoproteína que actúa como serinoproteasa, de peso molecular 33,000, que contiene 7% de hidratos de carbono y que se halla casi exclusivamente en las células epiteliales de la próstata 3 . La próstata es estimulada para su crecimiento, mantenimiento y función secretora, por la presencia continua de ciertas hormonas y factores de crecimiento. El principal entre ellos es la testosterona, que se convierte dentro de la próstata en el andrógeno más activo, dihidrotestosterona (DHT). OBJETIVOS: Realizar la evaluación clínica de las alternativas de cirugía radical para el tratamiento del cáncer localizado de próstata así como una evaluación económica completa del tipo minimización de costos para determinar los beneficios en salud y en costos de la prostatectomía radical laparoscópica asistida por robot (PRLAR) en comparación con la prostatectomía radical con laparoscopía tradicional (PRL) y la prostatectomía radical abierta (PRA) en pacientes con cáncer de próstata localizado. MÉTODOS: Pregunta de investigación En esta revisión sistemática se pretende responder a la pregunta ¿Es más eficaz y segura la PRLAR que la PRL y la PRA en pacientes con cáncer de próstata localizado? Población La población de interés está comprendida por pacientes con cáncer de próstata localmente avanzado con indicación de prostatectomía radical. Intervención La prostatectomía radical laparoscópica asistida por robot (PRLAR), iniciada por Binder en el año 2000 11, es un tipo de abordaje con asistencia de brazos articulados que facilita el acceso y la disección de la región pélvica, la cual no posee la distensibilidad de la cavidad abdominal. Las opiniones de expertos mencionan grandes ventajas del procedimiento asistido por robot, que van desde la disminución del sangrado, hasta un mejor resultado en desenlaces oncológicos y mejor calidad de vida en términos de mejorar la preservación de la función sexual y de la continencia urinaria, además de que constituye una herramienta de gran utilidad para la enseñanza de posgrado. RESULTADOS: Descripción del desenlace Complicación de prostatectomía radical. Se evalúa como la ausencia total de episodios de fuga urinaria. Tipo de variable Dicotómica Unidad de medición Presencia/Ausencia La incontinencia es una de las principales complicaciones de la prostatectomía radical por cáncer de próstata, esto debido a los daños inherentes al procedimiento quirúrgico. Algunos de los urólogos y oncólogos lo relacionan a la falta de colocación de puntos de Rocco, aunque aún no se conoce claramente su causa. Debido a su relevancia en la calidad de vida de los pacientes prostatectomizados posterior a cáncer de próstata localmente avanzado, este evento adverso es uno de los desenlaces principales a analizar por esta revisión. CONCLUSIONES: Las revisiones sistemáticas incluidas en el análisis son de buena calidad, y permiten observar que la evidencia generada tiene heterogeneidad en algunos de los desenlaces analizados. Sin embargo, no existe una diferencia marcada en la eficacia de la PRLAR sobre PRA o PRL. Los desenlaces oncológicos, relacionados con la progresión de la enfermedad fueron desestimados ya que ninguna revisión sistemática hace análisis de estos datos, esto puede deberse a que el cáncer de próstata localizado se asocia a una tasa de supervivencia de 100% a 5 años, por lo que los desenlaces relacionados con la calidad de vida y funcionalidad, como la potencia sexual y la continencia urinaria, fueron considerados como de amplia relevancia. En la revisión sistemática realizada por Du se puede observar una clara tendencia a la mejoría de los desenlaces mencionados con la PRLAR, aunque en el resto de las revisiones no se coincide en su totalidad con esas conclusiones. Llama la atención que la recurrencia bioquímica se vio favorecida con la PRLAR, esto tal vez por la mejor selección de pacientes en los estudios primarios, pero al compararse con la presencia de margen quirúrgico positivo, la PRLAR no ofrece ventajas. Con PRLAR existe una disminución en la pérdida hemática, en las transfusiones necesarias y en la estancia hospitalaria. Por último, el tiempo quirúrgico es mayor con la PRLAR seguramente debido a la curva de aprendizaje. Se concluye que la evidencia publicada sobre los resultados de las diferentes modalidades de prostatectomía radical para el tratamiento del cáncer localizado de próstata no muestra diferencias en desenlaces oncológicos y que no hay diferencias estadísticamente significativas en los resultados de calidad de vida. Los resultados que muestran diferencias consistentes en favor de la PRLAR son pérdida hemática, y la necesidad de transfusión sanguínea.