59. Disfunción sistólica del ventrículo derecho: una nueva causa del fenómeno estenosis aórtica de bajo flujo-bajo gradiente paradojal

RESUMEN

Historia clínica Sf, 61 años. AP de radioterapia por linfoma Hodgkin hace 40 años. Historia de disnea de esfuerzo CF III. Examen CV RR, 72cpm, SS en foco aórtico 3/6, PA 120/80 mmHg, IY y RHY. PP ausencia de estertores. Pruebas complementarias ECG RS, 75 cpm, auriculomegalia derecha, HBAI, QRS 120 ms, trastornos inespecíficos de la repolarización. ETT EA severa calcificada con AVA 0,8 cm2 y gradiente medio 8 mmHg, índice de VS 28 ml/m2, FEVI 54%, HVI leve, relajación prolongada del VI, dilatación de cavidades derechas, disfunción sistólica severa del VD, insuficiencia tricuspídea (IT) masiva. Cateterismo cardíaco coronarias sin estenosis, gradiente transvalvular aórtico pico a pico 6 mmHg, GC (termodilución) 2,48 L/min e IC 1,58 L/min/m2, PAPm 20 mmHg, PCP 12 mmHg. Evolución clínica no corresponde. Diagnóstico el planteo diagnóstico fue de valvulopatía rádica, con IT masiva y EAo severa con bajo flujo - bajo gradiente (BF/BG) paradojal vinculada a disfunción del VD. Discusión: la estenosis aórtica de bajo flujo bajo gradiente paradojal (área valvular Ao (1,0 cm2, gradiente medio < 40 mmHg/velocidad máxima < 4,0 m/s, FEVI conservada y VS < 35 ml/m2) se explica por un bajo volumen sistólico del ventrículo izquierdo (VI) debido a fisiología restrictiva y a poscarga aumentada. Esto se asocia a características típicas del VI (HVI, tamaño reducido del VI, contractilidad disminuida no evidenciada por la FEVI y poscarga aumentada). Presentamos un caso fisiopatológicamente complejo, donde la reducción del VS es secundaria a disfunción del ventrículo derecho (VD). En este caso las características típicas asociadas a la EAo de BF/BG están ausentes, por lo que planteamos dos alternativas fisiopatológicas la EAo es la entidad predominante y la repercusión sobre cavidades derechas es secundaria, o la cardiopatía derecha exageró la severidad de la EAo a través del bajo VS. La ausencia hipertensión pulmonar y de PCP elevada favorece la segunda hipótesis. La IT masiva podría ser primaria de origen rádico y/o secundaria a disfunción del VD de origen rádico. La importancia de identificar la causa del BF y de definir la causa de la IT es primordial para un plan terapéutico adecuado, optando en este caso por tratamiento médico, posponiendo la cirugía.