Impacto de un modelo estandarizado para la declaración y análisis de incidentes en la mejora de un servicio de Urgencias pediátrico / Impact on the improvement of paediatric emergency services using a standardised model for the declaration and analysis of incidents

RESUMEN

INTRODUCCIÓN: El objetivo del trabajo es analizar los cambios en la declaración de incidentes tras haber implantado un nuevo sistema de declaración y exponer las medidas aplicadas gracias a las declaraciones realizadas. PACIENTES Y MÉTODOS: En el 2012 se realizó una recogida de los incidentes declarados de forma prospectiva entre 2007 y 2011. En mayo del 2012 se realizó un cambio de modelo para aumentar las declaraciones, analizar sus causas y mejorar el retorno de información al resto del equipo. Se nombraron referentes de seguridad en cada servicio, se realizaron sesiones informativas y de difusión, y se implantó un nuevo sistema de declaración de incidentes. Con el nuevo modelo se inició un estudio prospectivo de las declaraciones durante un año y se compararon los resultados con ambos modelos. RESULTADOS: En todo el 2011 se declararon 19 incidentes en Urgencias y del 1 de junio de 2012 al 31 de mayo del 2013, 106 incidentes (5,6 veces más). Los incidentes declarados fueron de medicación (57%), identificación (26%) y procedimientos (7%). Las causas más frecuentes de estos fueron individuales del profesional (70,7%), falta de formación (22,6%) y condiciones de trabajo (15,1%). Medidas que se han aplicado a raíz de estos incidentes son el checklist quirúrgico, las monodosis de salbutamol y tablas por peso de fármacos de reanimación cardiopulmonar. CONCLUSIONES: El nuevo modelo de declaración de incidentes ha potenciado las declaraciones, ha permitido implantar mejoras y medidas preventivas, aumentando todo esto el clima de seguridad en el servicio de Urgencias

ABSTRACT

INTRODUCTION: The aim of this study is to analyse changes in the incidents reported after the implementation of a new model, and study its results on patient safety. PATIENTS AND METHODS: In 2012 an observational study with prospective collection of incidents reported between 2007 and 2011 was conducted. In May 2012 a model change was made in order to increase the number of reports, analyse their causes, and improve the feedback to the service. Professional safety representatives were assigned to every department, information and diffusion sessions were held, and a new incident reporting system was implemented. With the new model, a new observational study with prospective collection of the reports during one year was initiated, and the results compared between models. RESULTS: In 2011, only 19 incidents were reported in the Emergency Department, and between June 1, 2012 to June 1, 2013, 106 incidents (5.6 times more). The incidents reported were medication incidents (57%), identification (26%), and procedures (7%). The most frequent causes were human (70.7%), lack of training (22.6%), and working conditions (15.1%). Some measures were implemented as a result of these incidents: a surgical checklist, unit doses of salbutamol, tables of weight-standardised doses of drugs for cardiopulmonary resuscitation. CONCLUSIONS: The new model of reporting incidents has enhanced the reports and has allowed improvements and the implementation of preventive measures, increasing the patient safety in the Emergency Department