Errores en las prescripciones médicas en una unidad neonatal / Medication errors in a neonatal unit

RESUMEN

Introducción: Los errores de medicación son debidos a fallos humanos o del sistema de utilización de fármacos, y se pueden prevenir estudiando y modificando las situaciones que predisponen al error. En los últimos años el interés por este tema es creciente por su trascendencia sanitaria y económica. Objetivos: Estimar la frecuencia y las características de los errores de prescripción en el Servicio de Neonatología del Hospital 12 Octubre antes y después de una intervención para concienciar al personal sobre el error médico, comparando la frecuencia del error preintervención y postintervención. Pacientes y métodos: Se trata de un estudio piloto con diseño prospectivo en dos fases. En la primera se realizó un estudio de los errores de prescripción, revisando 100 prescripciones de recién nacidos ingresados en cuidados intensivos e intermedios. Cuando se realizaron las prescripciones, los neonatólogos desconocían que se iba a realizar el estudio. Se valoró: legibilidad, dosificación, unidades en que se expresaba la medicación, vía de administración, uso de abreviaturas, especificación de la dosis por kilo de peso y uso de marcas comerciales. Tras analizar los datos, se realizó una intervención de información-formación que consistió en exposición de los datos en sesión clínica y recomendaciones para mejorar las prescripciones. En la segunda fase se realizó nueva revisión de las prescripciones y comparación de los errores preintervención y postintervención utilizando la prueba estadística de chi-cuadrado (2).Resultados: En el primer estudio se encontraron 22% de prescripciones ilegibles o dudosas, 4% con errores de dosificación y 28% en las que no constaba la vía de administración. Tras la intervención formativa se redujeron a 8% (p 0,005) prescripciones ilegibles, 4% con errores de dosificación y 5% sin especificación de la vía de administración. Respecto a otros marcadores de calidad de prescripción, la especificación de dosis por kilogramo de peso mejoró (de 46 a 78%). Se usaron nombres comerciales en el 21%. Las unidades siempre se expresan abreviadas. Todos los errores encontrados fueron de nivel de gravedad 0 ó 1. Conclusiones: El reconocimiento de un error es el primer paso para prevenirlo, y la concienciación de los médicos de las consecuencias de los errores han mejorado la calidad de las prescripciones en nuestro servicio. El ser conscientes de la frecuencia y de los tipos de errores que se comenten es el primer paso para poder establecer estrategias que permitan la disminución de la iatrogenia (AU)