Eficacia y seguridad de blinatumomab en pacientes con diagnóstico de leucemia linfoblástica aguda de precursores de células b, philadelphia negativo, en recaída y/o refractario / Efficacy and safety of blinatumomab in patients diagnosed with acute lymphoblastic leukemia of b-cell precursors, negative philadelphia, relapse and / or refractory

RESUMEN

INTRODUCCIÓN: El presente dictamen expone la evaluación de la eficacia y seguridad de blinatumomab; comparado con quimioterapia de rescate (metotrexato, vincristina, etopósido) para el tratamiento de pacientes con diagnóstico de leucemia linfoblástica aguda de precursores de células B, Philadelphia negativo, que hayan recaído o cuya enfermedad haya sido refractaria al tratamiento. La leucemia linfoblástica aguda (LLA) es una neoplasia maligna con proliferación de células precursoras linfoides. Solo el 20 % de las LLA se presentan en adultos. En pacientes de 25 a 59 años de edad, la sobrevida es, aproximadamente, 40 % y en adultos mayores es menor al 20 %. Pueden identificarse tres tipos de LLA de linaje ambiguo, de células B (LLA-B) y de células T. La LLA-B es el tipo más frecuente (80-85 % de los casos). El pronóstico de los pacientes con LLA-B empeora con la presencia de alteraciones genéticas, como la translocación BCR/ABL; también llamado cromosoma Philadelphia (Ph) y en los casos recurrentes y/o refractarios (R/R). Estos pacientes requieren de tratamientos más agresivos para lograr la remisión. No obstante, la curación y la sobrevida libre de enfermedad a largo plazo es posible en menos del 25 % de los casos y las remisiones son de corta duración. TECNOLOGÍA SANITARIA DE INTERÉS Blinatumomab es un anticuerpo bi-específico de células T desarrollado para el tratamiento de neoplasias hematológicas originadas en el linaje de células B, especialmente en casos de LLA-B y linfoma no Hodgkin (Sanford M. 2015) . Aunque al momento de su aparición blinatumomab fue considerado un medicamento revolucionario, se advierte el riesgo de complicaciones potencialmente fatales, como neutropenia, infecciones, síndrome de liberación de citoquinas o toxicidad neurológica. OBJETIVO: Evaluar la eficacia y seguridad del uso de blinatumomab, en comparación con quimioterapia de rescate en pacientes con LLA-B, Ph(-) en recaída y/o refractario. METODOLOGÍA: Se llevó a cabo una búsqueda sistemática de la literatura con respecto a la eficacia y seguridad de blinatumomab en el tratamiento de pacientes con diagnóstico de leucemia linfoblástica aguda de precursores de células B, Philadelphia negativo, en recaída y/o refractario. Se realizó tanto una búsqueda sistemática como una búsqueda manual en las páginas web de grupos dedicados a la investigación y educación en salud que elaboran guías de práctica clínica (GPC) y evaluaciones de tecnologías sanitarias (ETS). RESULTADOS: La presente evaluación de tecnología sanitaria muestra la evidencia encontrada luego de una búsqueda sistemática, con respecto a la eficacia (sobrevida global, remisión completa de enfermedad, y calidad de vida) y seguridad (incidencia de eventos adversos) de blinatumomab, comparado con quimioterapia de rescate en pacientes adultos con LLA-B, Ph(-) R/R. Al respecto, se identificaron dos guías de práctica clínica (GPC) elaboradas por la European Society for Medical Oncology (ESMO) en 2016 y la National Comprehensive Cancer Network (NCCN) en 2019; tres evaluaciones de tecnologías sanitarias (ETS) elaboradas por la Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH) en 2016, el Scottish Medicines Consortium (SMC) en 2016 y el National Institute for Health and Care Excellence (NICE) 2017; y, tres publicaciones de los años 2017 y 2018 del ensayo clínico aleatorizado (ECA) fase III TOWER; los cuales responden directamente a la PICO establecida en el presente dictamen. CONCLUSIONES: En la presente evaluación de tecnología sanitaria se presenta la evidencia recabada sobre la eficacia y seguridad blinatumomab en comparación con la quimioterapia de rescate en pacientes adultos con LLA-B, Ph(-), R/R. Se recolectó la evidencia de dos GPC, tres ETS y un ECA fase III. Aunque las GPC y las ETS recomiendan blinatumomab para el tratamiento de pacientes adultos con LLA-B, Ph(-), R/R, la confianza en la evidencia utilizada para formular esta recomendación está limitada por i) la poca cantidad de evidencia primaria disponible dos ECA fase II (MT 103-211 y MT 103-206) y un ECA fase III (TOWER), ii) los detalles de las recomendaciones de las GPC y ETS difieren entre sí a pesar de provenir prácticamente de la misma evidencia, iii) El ECA TOWER (principal estudio para responder la pregunta PICO) presenta varias limitaciones que afectan la validez de sus resultados, y, iv) la incertidumbre en la evidencia disponible solo logra que blinatumomab sea considerado por las ETS solo como una alternativa de tratamiento (por debajo de la participación de EC de nuevos medicamentos) sujeta a acuerdos económicos (para el caso de las ETS) que mejoren su costo-efectividad. Con respecto a lo expuesto previamente, el equipo técnico del IETSI valoró los siguientes aspectos i) La LLA-B es una enfermedad de mal pronóstico cuando se presenta en adultos y empeora en los casos R/R, ii) La evidencia disponible no asegura que la magnitud de la eficacia de blinatumomab se traduzca en un cambio clínicamente relevante, iii) Toda vez que blinatumomab ha sido recomendado por las ETS, es bajo la condición de reducir del precio de compra blinatumomab a niveles de costo-efectividad aceptables, y, iv) No es posible asumir un perfil de costo-oportunidad favorable para sistemas públicos de servicios de salud como el nuestro porque no se ha encontrado que blinatumomab sea más eficaz o seguro que otros esquemas de quimioterapia de rescate disponibles en EsSalud. Se queda a la espera de futuras publicaciones con mayor tiempo de seguimiento y que superen las limitaciones presentes en la evidencia disponible hasta la fecha. El Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación - IETSI, no aprueba el uso de blinatumomab para el tratamiento de pacientes adultos con LLA-B, Ph(-), R/R.