O método de análise de causa raiz para a investigação de eventos adversos / The root cause analysis method for the investigation of adverse events

RESUMO

Objetivos: identificar os eventos adversos erro de medicação, flebite, queda e lesão por pressão e analisarsuas causas raízes, propondo intervenções. Método: estudo quantitativo, exploratório e descritivo, comcoleta retrospectiva dos dados, em hospital universitário, utilizando-se uma amostra de 263 eventos. A análiseempregou estatística descritiva e testes específicos. Resultados: 39,9% correspondem a flebites; 32,7%, aerros de medicação; 16%, a lesões por pressão e 11,4%, a quedas. A maioria dos eventos ocorreu no período damanhã, nas Unidades de Terapia Intensiva, e envolveu auxiliares/técnicos de Enfermagem, seguidos peloenfermeiro e o médico. Em 66,5%, a causa raiz predominante foi a falha do profissional, principalmente, noprocesso de comunicação nas transições do cuidado. Foram propostas e implantadas intervenções. Conclusão:evidenciada a prevalência das flebites, seguidas pelos erros de medicação. A maioria dos eventos teve suacausa atribuída aos profissionais, identificada a necessidade de melhoria no processo de comunicação entre asequipes, resultando em intervenções na prática assistencial.