Sistema Inteligente para apoio em Auditoria de Contas Médicas / Intelligent System for support the Audit Process in Medical Accounts / Sistema Inteligente apoyar el Proceso de Auditoría en Cuentas Médicas

RESUMO

Objetivo: Este artigo apresenta um sistema inteligente baseado em regras de produção para apoiar o processo de auditoria em contas médicas. Método: Foram descobertas regras sobre procedimentos cirúrgicos, a partir de base de dados, posteriormente incorporadas, na base de conhecimento, no formato SE-ENTÃO. Possibilitando a seleção de contas médicas que poderão ou não ser submetidas à auditoria. O conjunto de regras foi avaliado e validado por especialistas em auditoria de contas médicas. Resultados: Foram descobertas inicialmente 199 regras e que após análise e validação dos especialistas resultaram num conjunto de 26 regras que integraram a base de conhecimento do sistema, que implementado selecionou de forma autônoma as contas médicas a serem auditadas, permitindo inclusive a retro avaliação das regras. Conclusão: O sistema inteligente utilizado no processo de indicação de contas para auditoria, otimizou o processo, reduziu a frequência de auditorias desnecessárias e melhorou a qualidade da auditoria.

ABSTRACT

Objective: This paper show an intelligent system based on production rules to support the audit process in medical bills. Method: Surgical procedures rules were discovered from a database, subsequently incorporated in the knowledge base, in the IF-THEN format, allowing the selection of medical bills that may or may not be subject to audit. The rules set was assessed and validated by experts in medical bills auditing. Results: Initially 199 rules were discovered and after analysis and validation by experts resulted in a set of 26 rules that integrated the system knowledge base, which implemented selected autonomously medical bills to be audited, including allowing the retro evaluation the rules. Conclusion: The intelligent system used in the selection of medical bills for auditing, optimized the process, reduced the frequency of unnecessary audits and improved audit quality.

RESUMEN

Objetivo: Este artículo presenta un sistema inteligente basado en reglas de producción para apoyar el proceso de auditoría en cuentas médicas. Método: Fueron descubiertas reglas sobre procedimientos quirúrgicos, partiendo de base de datos, posteriormente incorporadas, en la base de conocimiento, con formulario SI-ENTONCES. Posibilitando la selección de cuentas médicas que podrán o no ser sometidas a la auditoría. Las reglas fueron evaluadas y validadas por especialistas en auditoría de cuentas médicas. Resultados: Fueron descubiertas inicialmente 199 reglas que después del análisis y validación de los especialistas resultaron en un conjunto de 26 que integraron la base de conocimiento del sistema, implementado seleccionó de forma autónoma las cuentas médicas a ser auditadas, permitiendo incluso la retro evaluación de las reglas. Conclusión: El sistema inteligente utilizado en el proceso de indicación de cuentas para auditoría, optimizó el proceso, redujo la frecuencia de auditorías innecesarias y mejoró la cualidad de la auditoría.