Los riesgos registros clínicos de enfermería como evidencia del cuidado otorgado: un ejercicio de auditoría / The clinical nursing record risks as evidence of the care granted: an audit exercise / O registro clínico de enfermagem arrisca como evidência da assistência prestada: um exercício de auditoria

RESUMO

Antecedentes Actualmente, la profesión de enfermería se encuentra en un momento de desarrollo importante, ante una sociedad que exige día a día profesionales más competentes que garanticen cuidados de calidad. De ello, es necesario adquirir y aplicar los conocimientos para mejorar y gestionar un adecuado cuidado de enfermería, particularmente desde la perspectiva de los registros clínicos de enfermería. El fenómeno de estudio de esta investigación se circunscribe al análisis de los registros clínicos de enfermería que ameritan ser abordados en términos de su eficiencia ya que estos son evidencia del cuidado institucionalizado y reflejan el nivel de responsabilidad profesional, constituyéndose en una de las estrategias de mejoramiento de la calidad del cuidado enfermero. La importancia de la auditoría de los registros clínicos de enfermaría radica en que a partir de ellos se evidencia el cuidado de enfermería otorgado y en caso específico de esta investigación la aplicación de la teoría propuesta por Virginia Henderson a partir de otorgar el cuidado de enfermero basado en las catorce necesidades básicas. Objetivos: Auditar el nivel de cumplimiento de los registros clínicos de enfermería a través de la determinación del índice de eficiencia que alcanzan los registros clínicos de enfermería en un Hospital de 2º Nivel de Atención en el DF, en concordancia con el apartado de registros de la Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, del expediente clínico. Identificar la manera en que se evidencia en los registros clínicos de enfermería la aplicación de la teoría de las necesidades básicas de Virginia Henderson en la etapa de valoración del método enfermero. Material y métodos: Se llevó a cabo un estudio de tipo transversal, documental, descriptivo y observacional con enfoque cuantitativo. La unidad de análisis fueron 55 registros clínicos realizados por el personal de enfermería de pacientes hospitalizados. La muestra fue a conveniencia (no probabilística) tomando como base el número de pacientes en un periodo determinado. Complementariamente se realizó una encuesta de opinión para identificar la importancia que asignan las enfermeras a los registros clínicos de enfermería en el ámbito hospitalario. Resultados relevantes Los indicadores auditados muestran en valores porcentuales decrecientes que de las 42 actividades auditadas 13 se encuentran en un nivel de excelencia que corresponde del 90.0% - 99.0%, 3; en nivel de muy bien (80.0% - 89%); 5 actividades en aceptable (70.0% -79.0%); 1 en el nivel deficiente (60.0%-69.0%) y 20 actividades se encuentran en nivel de inaceptable (0.00% -59.0%). Las actividades que se encuentran en nivel de excelentes son nombre de la institución y el nombre del paciente, gráfica de signos vitales, registro de medicamentos, número de cama y expediente, edad y sexo del paciente, diagnóstico principal, frecuencia respiratoria, nombre de la enfermera, soluciones parenterales y finalmente alimentos ingeridos. En el nivel de muy bien se encuentran la valoración inicial, tipo de dieta y dieta indicada. Para el nivel de aceptable se encuentran los registros de las actividades de oxigenación, alimentación por vía oral, número y características de evacuaciones, presencia de drenajes y sondas y número y características de las micciones. En el nivel de deficiente se encuentra el registro de la de temperatura. En el nivel de inaceptable se encuentran los registros de hipertermia o hipotermia, medio de control de los anteriores, deficiencias en los registros de deambulación, reposo y sueño, cambios de posición, medidas prevención de úlceras por presión, alteraciones del sueño, medidas de higiene, aseo parcial, necesidades de apoyo para vestirse, actividades educativas realizadas, valoración de uso de barandales, valoración de riesgo de caída, actividades lúdicas realizadas, valoración del código de seguridad, así como la valoración de las necesidades de trabajo, de aprendizaje, comunicación, religión y creencias. Conclusiones: a partir de este estudio concluimos que algunos aspectos de los registros clínicos de enfermería se encuentran un nivel de calidad "inaceptable" en el índice de eficiencia de calidad que se determinó a partir de la Norma Oficial Mexicana 004SSA2012 y de aplicación de la teoría de las 14 necesidades de Virginia Henderson. Recomendaciones A continuación se presentan algunas recomendaciones para mantener o mejora la calidad y el cumplimiento de los registros clínicos de enfermería, que finalmente puede repercutir en la calidad y seguridad del cuidado otorgado. Lo anterior se resuelve desde la perspectiva de la ética del cuidado cuyos principios indican la necesidad de documentar de manera correcta, clara y legible cualquier intervención de enfermería directa e indirecta realizada durante el turno Una estrategia será socializar los resultados de esta investigación con el propósito de sensibilizar a la enfermera sobre la importancia de su actuar como profesional y que a partir de una retroalimentación positiva mejore día con día sus prácticas de cuidado en beneficio de los pacientes. Se sugiere dar prioridad en la atención de las actividades auditadas que calificaron como "inaceptables" y "deficientes" para mejorar progresivamente y alcanzar un nivel de excelencia en el cuidado de enfermería.

ABSTRACT

Background: Currently, the nursing profession is in a moment of important development, before a society that demands more competent professionals every day who guarantee quality care. Hence, it is necessary to acquire and apply knowledge to improve and manage adequate nursing care, particularly from the perspective of clinical nursing records. The study phenomenon of this research is limited to the analysis of nursing clinical records that deserve to be approached in terms of their efficiency since these are evidence of institutionalized care and reflect the level of professional responsibility, becoming one of the improvement strategies quality of nursing care. The importance of auditing clinical nursing records lies in the fact that from them the nursing care provided is evidenced and, in the specific case of this research, the application of the theory proposed by Virginia Henderson from granting nursing care based on in the fourteen basic needs. Objectives: To audit the level of compliance with clinical nursing records by determining the efficiency index reached by clinical nursing records in a 2nd Level of Care Hospital in Mexico City, in accordance with the section on records of the Standard Mexican Official NOM-004-SSA3-2012, from the clinical file. To identify the way in which the application of Virginia Henderson's theory of basic needs is evidenced in the nursing clinical records in the nursing method assessment stage. Material and methods: A cross-sectional, documentary, descriptive and observational study with a quantitative approach was carried out. The unit of analysis were 55 clinical records made by the nursing staff of hospitalized patients. The sample was at convenience (not probabilistic) based on the number of patients in a given period. In addition, an opinion survey was carried out to identify the importance that nurses assign to clinical nursing records in the hospital setting. Relevant results: The audited indicators show in decreasing percentage values that of the 42 audited activities 13 are at a level of excellence that corresponds to 90.0% - 99.0%, 3; at the level of very good (80.0% - 89%); 5 activities in acceptable (70.0% -79.0%); 1 at the deficient level (60.0% -69.0%) and 20 activities are at the unacceptable level (0.00% -59.0%). The activities that are at the excellent level are name of the institution and the name of the patient, vital signs graph, medication record, bed and file number, age and sex of the patient, main diagnosis, respiratory rate, name of the nurse, parenteral solutions and finally food eaten. At the level of very good are the initial assessment, type of diet and indicated diet. For the acceptable level there are records of the activities of oxygenation, oral feeding, number and characteristics of evacuations, presence of drains and catheters, and number and characteristics of urination. At the deficient level is the temperature register. At the unacceptable level are the records of hyperthermia or hypothermia, means of control of the above, deficiencies in the records of ambulation, rest and sleep, changes in position, measures to prevent pressure ulcers, sleep disturbances, hygiene measures , partial cleanliness, support needs to get dressed, educational activities carried out, assessment of the use of handrails, assessment of risk of falls, recreational activities carried out, assessment of the safety code, as well as assessment of work, learning and communication needs , religion and beliefs. Conclusions: from this study we conclude that some aspects of the nursing clinical records are found to be an "unacceptable" level of quality in the quality efficiency index that was determined from the Official Mexican Standard 004SSA2012 and the application of the theory of Virginia Henderson's 14 needs. Recommendations: Below are some recommendations to maintain or improve the quality and compliance of nursing clinical records, which may ultimately affect the quality and safety of the care provided. The above is resolved from the perspective of the ethics of care whose principles indicate the need to document in a correct, clear and legible way any direct and indirect nursing intervention carried out during the shift One strategy will be to socialize the results of this research in order to sensitize the nurse about the importance of acting as a professional and that, based on positive feedback, improve day by day their care practices for the benefit of patients. It is suggested to give priority in the attention of the audited activities that qualified as "Unacceptable" and "deficient" to progressively improve and achieve a level of excellence in nursing care.