"Valve-in-Valve" aórtico em bioprótese com fratura de folheto / Aortic "Valve-in-Valve" in bioprosthesis with leaflet fracture

RESUMO

INTRODUÇÃO: As biopróteses possuem durabilidade média de 12 a 20 anos. Neste período, complicações relacionadas à degeneração protética podem exigir novas intervenções. Mas o elevado risco de uma reoperação, pode tornar a cirurgia convencional muito arriscada ou mesmo proibitiva. Neste cenário, o implante valvar dentro da bioprótese degenerada (valve in valve) se mostrou como opção alternativa. Relatamos um caso de correção de insuficiência aórtica grave por falência estrutural de bioprótese através de valve in valve (ViV) com sucesso em paciente descompensado. DESCRIÇÃO Homem, 66 anos, hipertenso, implante de bioprótese aórtica e plastia mitral em 2011, devido dupla lesão aórtica e mitral. Buscou pronto socorro por dispnéia aos mínimos esforços e anasarca há 1 semana. Admitido em IC perfil B. Após tratamento, o ecocardiograma transtorácico (ecoTT) revelou aumento atrial esquerdo importante (volume indexado de 96 mL/m²); fração de ejeção do VE (FEVE) de 45%; bioprótese aórtica apresentava folhetos com hipermobilidade e prolapso, sugestivos de fratura, com refluxo importante, gradiente sistólico (GS) máximo de 69 mmHg, GS médio de 36mmHg e área valvar (AV) de 1,3 cm2. Valva mitral com aspecto de plastia exibindo refluxo de grau importante. Internado para programação cirúrgica a princípio, mas após discussão com Heart Team, e considerando STS de 27 %, indicada a realização de "Valve-in-valve". Procedimento realizado com técnica simplificada e sob sedação. Gradientes pré implante de prótese VE 120 x 15 mmHg e Aorta 100 x 30 mmHg. Implante de bioprótese Myval 20 e pós dilatação com cateter balão com sucesso conforme parâmetros do ecoTT. Após implante valvar, novos gradientes foram adquiridos VE 130 x 15 mmHg e Aorta 128 x 70 mmHg. Paciente evoluiu com melhora clínica significativa de classe funcional. EcoTT do 1o dia pós procedimento revelou refluxo mitral de grau discreto a moderado e ausência de refluxo aórtico, gradiente GS máximo 21 mmHg, GS médio 11 mmHg, AV 1,4 cm2. DISCUSSÃO A terapia tradicional para pacientes com disfunção bioprotética é a reabordagem cirúrgica. Isto infere em taxas de morbimortalidade mais elevada do que a primeira cirurgia. A utilização de Valve-in-valve para biopróteses aórticas foi uma alternativa atraente encontrada para diminuir os riscos. Apesar disso a literatura predomina de estudos observacionais. CONCLUSÃO: No caso descrito, a alternativa percutânea após complicação estrutural se mostrou seguro e efetivo.