Eficacia y seguridad de la fórmula nutricional libre de aminoácidos de cadena ramificada en pacientes con la enfermedad de la orina con olor a jarabe de arce / Efficacy and safety of branched-chain amino acid-free nutritional formula in patients with maple syrup urine disease

RESUMO

INTRODUCCIÓN: El presente dictamen expone la evaluación del producto fórmula nutricional libre de aminoácidos de cadena ramificada comparado con la mejor terapia de soporte nutricional en pacientes con la enfermedad de la orina con olor a jarabe de arce. La enfermedad de la orina con olor a jarabe de arce (EOOJA) es una enfermedad congénita originada por un error innato del metabolismo de aminoácidos. La EOOJA es una enfermedad de carácter autosómico recesivo debida a mutaciones en los genes de la deshidrogenasa cetoácida de cadena ramificada (BCKAD, por sus siglas en inglés) que conduce a la acumulación de leucina, isoleucina, valina y aloisoleucina y los correspondientes cetoácidos de cadena ramificada (BCKA, por sus siglas en inglés) en los tejidos y el plasma. Los niveles elevados de estas sustancias originan problemas del crecimiento y desarrollo, cuadros agudos de encefalopatía e incluso pueden ser fatales. La enfermedad de la orina con olor a jarabe de arce (EOOJA) es una enfermedad congénita originada por un error innato del metabolismo de aminoácidos. La EOOJA es una enfermedad de carácter autosómico recesivo debida a mutaciones en los genes de la deshidrogenasa cetoácida de cadena ramificada (BCKAD, por sus siglas en inglés) que conduce a la acumulación de leucina, isoleucina, valina y aloisoleucina y los correspondientes cetoácidos de cadena ramificada (BCKA, por sus siglas en inglés) en los tejidos y el plasma. Los niveles elevados de estas sustancias originan problemas del crecimiento y desarrollo, cuadros agudos de encefalopatía e incluso pueden ser fatales. METODOLOGÍA: Se realizó una búsqueda sistemática de la literatura con el objetivo de identificar evidencia sobre el uso de la fórmula nutricional libre de BCAA en pacientes con EOOJA (conocida en inglés como Maple syrup urine disease). Para identificar documentos de interés para el presente dictamen, se buscó evidencia disponible en las siguientes bases de datos bibliográficas PubMed, The Cochrane Library y LILACS. Adicionalmente, se realizó una búsqueda en sitios web pertenecientes a grupos que realizan evaluaciones de tecnologías sanitarias y guías de práctica clínica, incluyendo The Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH), Scottish Medicines Consortium (SMC), The National Institute for Health and Care Excellence (NICE), Institute for Quality and Efficiency in Health Care (IQWiG), el portal BRISA (Base Regional de Informes de Evaluación de Tecnologías en Salud de las Américas) y sitios web de organizaciones internacionales en nutrición clínica, enfermedades raras o congénitas, medicina, pediatría o de enfermedades metabólicas. Por último, se llevó a cabo una búsqueda manual en el portal ClinicalTrials.gov del National Institutes of Health. RESULTADOS: Se describe la evidencia disponible según el tipo de publicación, siguiendo lo indicado en los criterios de elegibilidad. CONCLUSIONES: El presente documento evaluó la mejor evidencia científica disponible hasta la actualidad (marzo del 2020) sobre el uso de fórmula nutricional libre BCAA en pacientes con EOOJA. La GPC elaborada por SERC y GMDI recomienda el uso de fórmulas nutricionales libres de BCAA en pacientes con EOOJA o sospecha de EOOJA, con EOOJA en fase de mantenimiento o en la fase aguda de la enfermedad. Para la fase aguda, recomienda el empleo de una fórmula nutricional con proteína libre de BCAA por vía enteral como complemento a la nutrición parenteral hasta que el paciente puedo recibir su requerimiento nutricional total por vía enteral. La GPC de SERC y GMDI considera que la evidencia disponible para el uso de esta fórmula es razonable.  Los reportes de pacientes con EOOJA señalan al empleo de la fórmula libre de BCAA como parte del manejo nutricional en pacientes con esta condición clínica. El uso de esta fórmula nutricional en los pacientes con EOOJA de estos reportes de caso se condice con la recomendación de la GPC y lo descrito en recursos de soporte a la toma de decisión clínica como UpToDate y DynaMed. La evidencia respecto al uso de la fórmula nutricional libre de BCAA en pacientes con la EOOJA es escasa. No obstante, existe plausibilidad biológica para pensar en que esta fórmula sería útil para el manejo nutricional de pacientes con EOOJA, dado que estas aportan los requerimientos nutricionales energéticos mediante una administración controlada de BCAA.  Los expertos clínicos de EsSalud señalan que en la institución no existe actualmente la disponibilidad de un producto nutricional para pacientes con EOOJA. Por otro lado, señalan tener experiencia en el empleo de fórmulas nutricionales libres de BCAA, observando beneficio en indicadores de peso, talla, desarrollo cognitivo y buena tolerancia al producto. Lo señalado por los expertos clínicos esta en línea con lo descrito en las GPC y en recursos de soporte a la toma de decisión clínica como UpToDate y DynaMed. Por lo expuesto, el Instituto de Evaluaciones de Tecnologías en Salud e Investigación ­ IETSI- aprueba el de la fórmula nutricional libre de BCAA en pacientes con EOOJA, según lo establecido en el Anexo N° 01. La vigencia del presente dictamen preliminar es de un año a partir de la fecha de publicación. Así, la continuación de dicha aprobación estará sujeta a la evaluación de los resultados obtenidos y de nueva evidencia que pueda surgir en el tiempo.