Antitimocítica de origen equino en combinación con ciclosporina y corticoide en el tratamiento de pacientes con anemia aplásica severa, sin tratamiento previo, no tributarios a trasplante o postrasplantados no tributarios a segundo trasplante

Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación-IETSI (Peru)

RESUMEN

INTRODUCCIÓN:

El presente dictamen expone la evaluación de tecnología de la eficacia y seguridad de globulina antitimocítica de origen equino en el tratamiento de pacientes con anemia aplásica severa sin tratamiento previo y no tributarios a trasplante, o postrasplantados no tributarios a segundo trasplante. La anemia aplásica (AA) es un síndrome autoinmune en la mayoría de los casos idiopáticos, caracterizado por pancitopenia periférica y medula ósea hipocelular, con al menos dos de las siguientes características 1) Hb < 10 gr/L; 2) Recuento plaquetario < 50 x 109 /L; o 3) Recuento de neutrófilos < 1.5 x 109 /L. La severidad de la AA se determina aplicando los criterios de Camitta y Bacigalupo y está basada en el recuento células sanguíneas en sangre periférica y en los hallazgos en médula ósea. En el mundo, la incidencia de AA se encuentra en un rango entre 0.5 y 4 casos por millón de individuos por año. En el Perú, no se cuenta con estudios de prevalencia o incidencia de AA. El tratamiento de primera línea para pacientes con AA severa es el trasplante alogénico de progenitores hematopoyéticos provenientes de parientes HLA1 idénticos, con el cual las tasas de respuesta son de alrededor del 90 %. En aquellos pacientes en quienes el trasplante no es posible, como por ejemplo los casos en los que no se cuenta con un donante o el paciente es mayor de 50 años, la alternativa de primera línea es la terapia inmunosupresora. La terapia inmunosupresora generalmente recomendada por las guías de práctica clínica (GPC) internacionales y locales incluye globulina antitimocítica (GAT) -de equino o de conejo-, ciclosporina y esteroides. En EsSalud se cuenta en la actualidad con GAT de conejo, ciclosporina, micofenolato y danazol como alternativas de terapia inmunosupresora de primera línea en pacientes con anemia aplásica severa no tributarios a trasplante. No obstante, los especialistas manifiestan que la GAT de origen equino podría ser una mejor alternativa como tratamiento de primera línea para dicha población, por lo que han hecho llegar al IETSI una solicitud de evaluación de GAT de origen equino, en comparación a otras terapias inmunosupresoras, en pacientes con AA severa no tributarios a trasplante.

METODOLOGÍA:

Se llevó a cabo una búsqueda de la literatura con respecto a la eficacia y seguridad de globulina antitimocítica de origen equino para el tratamiento de anemia aplásica en las bases de datos de PubMed, TRIP y www.clinicaltrials.gov. Adicionalmente, se realizó una búsqueda de evaluaciones de tecnologías y guías de práctica clínica en las páginas web de grupos dedicados a la investigación y educación en salud en general como la National Institute for Health and Care Excellence (NICE), Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH), Scottish Medicines Consortium (SMC), Instituto de Evaluación de Efectividad Clínica y Sanitaria (IECS), Instituto de Evaluación de Tecnología en Salud (IETS); así como organizaciones especializadas en hematología como American Society of Hematology (ASH), International Society of Hematology (ISH), European Hematology Association (EHA). La estrategia de búsqueda en PubMed se encuentra desarrollada en la Tabla 1 del material suplementario.

RESULTADOS:

De acuerdo con la pregunta PICO, se llevó a cabo una búsqueda de evidencia científica relacionada al uso de globulina antitimocítica de origen equino en el tratamiento de pacientes con anemia aplásica. En la presente sinopsis se describe la evidencia disponible según el tipo de publicación, siguiendo lo indicado en los criterios de elegibilidad (GPC, ETS, RS, MA y ECA).

CONCLUSIONES:

El presente dictamen preliminar tiene como objetivo evaluar la eficacia y seguridad del uso de GAT de equino en comparación con GAT de conejo, ambos en combinación con ciclosporina, en el tratamiento de pacientes con anemia aplásica severa que no son tributarios a trasplante. La evidencia central para responder a la pregunta PICO del presente dictamen proviene de un ECA de fase II que compara GAT de equino con GAT de conejo, ambas en combinación con ciclosporina y seis GPC internacionales y locales tanto en la población adulta como en la pediátrica. Las GPC incluidas (n=6) son consistentes en recomendar el uso de GAT como terapia inmunosupresora de primera línea de pacientes con AA severa que no son tributarios a trasplante. De las cuales tres recomiendan GAT de equino o conejo indistintamente y las otras tres recomen dan GAT equina por encima de GAT de conejo, y en terapia combinada con ciclosporina A o terapia triple con cliclosporina A y corticoides. El ensayo por Scheinberg et al. identificado responde directamente a la pregunta PICO del presente dictamen al comparar el uso de GAT de equino con GAT de conejo en el tratamiento inmunosupresor de primera línea de pacientes con AA severa. En este se evidencia que GAT de equino es similar a GAT de conejo en términos de SG y que ambos presentan un perfil de seguridad similar, con una tendencia a un mejor perfil por parte de GAT de equino. En conclusión, se tiene que, la evidencia comparativa disponible a la fecha sobre GAT de equino y GAT de conejo proviene de un ECA fase II de calidad moderada, el cual reporta que no hay diferencias en eficacia en términos de SG, ni en el perfil de seguridad entre los medicamentos evaluados. Si bien la evidencia es de calidad moderada, los resultados de una diferencia en 20 puntos porcentuales en la SG a favor de GAT de equino sugieren que, aún en presencia de limitaciones a la validez interna, es probable que GAT de equino sea al menos tan beneficioso como GAT de conejo en términos de SG. Adicionalmente, ambas alternativas terapéuticas son globulinas antitimocíticas, por lo que comparten el mismo mecanismo de acción. Por lo tanto, no se esperaría que estudios posteriores muestren resultados contrarios. Frente a la ausencia de diferencias en eficacia y seguridad entre los fármacos evaluados, cobra relevancia para la toma de decisión el costo de las tecnologías y la inversión que estas representan para la institución. Así, se tiene que, el tratamiento con globulina de origen equino tiene un costo menor al de globulina de conejo, con lo cual su uso supondría a la institución un ahorro entre S/ 3,300 y S/ 42,660 por paciente entre 8 kg y 90 kg, respectivamente. Por lo expuesto, el Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación (IETSI), aprueba el uso de globulina antitimocítica de origen equino como terapia inmunosupresora de primera línea en el tratamiento de anemia aplásica severa en pacientes no tributarios a trasplante. La vigencia del presente dictamen preliminar es de un año a partir de la fecha de publicación. Así, la continuación de dicha aprobación estará sujeta a la evaluación de los resultados obtenidos y de nueva evidencia que pueda surgir en el tiempo o al cambio en el mercado peruano de los costos de los productos farmacéuticos comparados.