Infecção do trato urinário associada ao uso do cateter vesical em paciente crítico: impacto do bundle na prevenção / Urinary tract infection associated with the use of bladder catheter in critically ill patients: impact of the bundle on prevention

RESUMO

A infecção do trato urinário é um dos agravos mais comuns durante a assistência à saúde, sobretudo na unidade de terapia intensiva (UTI), e, em sua maioria, é associada ao uso do cateter vesical (ITU-AC), contribuindo, de forma significativa, na mortalidade, na morbidade e no custo de tratamento. Este estudo teve como objetivo analisar o impacto da implantação do bundle na prevenção da ITU-AC em paciente crítico, bem como avaliar o conhecimento e a adesão dos profissionais que inserem e manipulam o cateter vesical (CV), em relação às medidas de prevenção dessa infecção. Trata-se de estudo epidemiológico, de intervenção, realizado em UTI para pacientes adultos, em hospital filantrópico de alta complexidade no Estado de Minas Gerais. As etapas do estudo contemplaram três momentos pré-intervenção, intervenção e pós-intervenção. Na pré-intervenção, ou período basal, foi determinada a densidade de incidência da ITU-AC no período entre julho de 2016 e junho de 2017, pela análise dos prontuários eletrônicos. Paralelo a esse levantamento, profissionais envolvidos na inserção ou manipulação do CV foram convidados a responder um instrumento, por meio de entrevistas face a face, para avaliação do conhecimento e, para adesão às práticas recomendadas de prevenção da ITU-AC, foram realizadas observações direta. Na etapa de intervenção, o bundle foi implementado na unidade, e os profissionais foram convidados a assistirem a uma sessão de treinamento/revisão/atualização em medidas de prevenção da ITU-AC, na qual foram adotadas metodologias ativas, com demonstrações práticas, intervenções lúdicas e simulação de procedimentos (vídeo de animação). Na pós-intervenção, com 30 dias após a realização da intervenção, a ocorrência de ITU-AC foi monitorada, e uma segunda avaliação do conhecimento e da adesão dos profissionais às medidas de prevenção da ITU-AC foi conduzida. Análises descritivas foram realizadas e, para comparação dos dois períodos (pré e pósintervenção), para as variáveis categóricas, utilizou-se o teste do qui-quadrado de Pearson ou o teste exato de Fisher e, para variáveis numéricas, foi usado o teste não paramétrico de MannWhitney. Para testar a normalidade da distribuição, foi utilizado o teste Kolmogorov-Smirnov. O nível de significância para inferência estatística foi de 0,05, com intervalo de confiança de 95%. Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Minas Gerais, sob parecer 2.069.140 e CAAE 66149217.3.0000.5149. Na pré-intervenção, o CV foi utilizado em 402 (93,3%) pacientes, com predomínio no sexo masculino (56,7%). A densidade de incidência da ITU-AC foi de 4,8 por 1.000 cateter/dia, sendo a maioria (80,6%) sem indicação para uso do cateter e, em 86,7%, não havia prescrição para inserção e/ou manutenção. O tempo médio entre inserção do cateter vesical e diagnóstico de infecção foi de 11,3±6,3 dias (6 a 28 dias). Os fatores estatisticamente significativos (p<0,005) relacionados à ITU-AC foram tempo de internação na unidade (16,7±9 dias), tempo de permanência do CV (12,7±6,9 dias) e uso de antimicrobianos durante internação na unidade de terapia intensiva (8,6±6,3 dias). Na avaliação da adesão dos profissionais às medidas de prevenção de ITU-AC, foram realizadas 451 observações relacionadas à manutenção do CV com foco em sua fixação, manutenção da bolsa coletora, e volume e fluxo urinário do sistema de drenagem. Como não conformidades, foram verificadas fixação inadequada e bolsa coletora de drenagem com mais de três quartos de sua capacidade preenchida (97,7% e 3,5%, respectivamente). No tocante à manipulação de 556 CV, a inconformidade à higiene do meato uretral ocorreu em 22,9% das situações, e a não adesão à higienização das mãos antes e após o manuseio do CV foi de 94,2% e 66,5%, respectivamente (p=0,002). No conhecimento autorreferido da equipe multiprofissional, fizeram parte do estudo 32 profissionais, sendo 20 técnicos de enfermagem, oito médicos e quatro enfermeiros. A mediana percentual do conhecimento autorreferido nas indicações para inserção do CV foi de 16,7% e da técnica de inserção foi de 50%. Os profissionais com maior mediana de acerto nas indicações foram os médicos (16,6%) e, na técnica de inserção, os técnicos de enfermagem (50%). Em relação às medidas de prevenção de ITU-AC, a mediana do conhecimento foi de 23,1%, e os profissionais com maior conhecimento foram os enfermeiros e médicos, com 30,8%. Na intervenção, foram utilizadas metodologias ativas e participaram das sessões de treinamento nos diversos turnos (matutino, vespertino e noturno) 23 (96%) técnicos de enfermagem, quatro (100%) enfermeiros e quatro (30%) médicos. Na pós-intervenção, o CV foi utilizado por 94,3% dos pacientes, com aumento da densidade de incidência para 7,4 por 1.000 CV/dia. Houve melhora significativa na diminuição do tempo de permanência do CV e no percentual de uso de antimicrobianos. Para indicação adequada de inserção do CV, a diferença entre os dois períodos não foi significativa (p=0,06). Os fatores que se apresentaram significativamente associados à ITU-AC foram os mesmos da pré-intervenção tempo de internação do paciente na UTI (p=0,006) e no hospital (p=0,015), tempo de permanência do CV (p=0,001) e dias de uso de antimicrobianos na UTI (p=0,017). Na adesão dos profissionais às medidas de prevenção de ITU-AC, observou-se melhora em todos os indicadores, alcançando índices de adequação em 100% ou próximos a esse valor na manutenção do CV. Em relação à manipulação, apesar do aumento da adesão em todas as medidas de prevenção de ITU-AC após a intervenção, no tocante à higienização das mãos, esse indicador permaneceu com resultados abaixo de 50%. No conhecimento autorreferido da equipe multiprofissional, observou-se tendência ao aumento em todas as medidas de prevenção da ITU-AC. Diferenças significativas (p<0,05) foram encontradas na descrição dos momentos para higienização das mãos, indicações para inserção do CV, adesão à medida de barreira na técnica de inserção e em ações de prevenção da ITU-AC durante a manipulação e a manutenção do CV. A implementação do bundle para prevenção de ITU-AC alcançou resultados positivos. No entanto, em algumas ações, como registro das indicações adequadas para uso do CV, conhecimento das medidas de prevenção de ITU-AC e baixa adesão à higiene de mãos durante a manipulação e manutenção do CV, verifica-se que ainda são necessários esforço e feedback aos profissionais, deixando claramente evidenciado que o bundle pode ser uma estratégia efetiva, desde que seu seguimento seja de forma sustentada e em longo prazo, para incorporar conhecimento à prática dos profissionais, e não apenas uma intervenção pontual. Apesar disso, sua implementação na prática clínica, nesta investigação, serviu para identificar lacunas que requerem mudanças e envolvem educação e comprometimento na implantação de protocolos institucionais. É necessário ainda que os profissionais conheçam e incorporem como habilidade e atitude todas as medidas adequadamente, considerando que o conhecimento isoladamente pode não ser suficiente para garantir a segurança do cuidado prestado e a redução de riscos ao paciente assistido.

ABSTRACT

Urinary tract infection is one of the most common health care problems, especially in the intensive care unit (ICU), and is mostly associated with the use of bladder catheter (ITU-AC), significantly impacting mortality, morbidity and cost of treatment. This study aims to analyze the impact of bundle implantation on ITU-AC prevention in critically ill patients, as well as to evaluate the skills of professionals who insert and manipulate the bladder catheter (BC) in relation to prevention measures of this infection. This is an epidemiological intervention study conducted in the ICU for adult patients in a highly complex philanthropic hospital in the state of Minas Gerais. The study stages comprised three moments pre-intervention, intervention and post-intervention. In the pre-intervention, or baseline period, the incidence density of ITU-AC from July 2016 to June 2017 was determined by analyzing the medical records. It was complemented by an approach to the professionals involved in the insertion or manipulation of the CV, through interviews to assess knowledge and direct observation to adhere to the ITUAC best practices for prevention. In the intervention, the bundle was implemented in the unit and professionals were invited to attend a training/review/update session on ITU-AC prevention measures in which active methodologies were adopted, with practical demonstrations, playful interventions and procedure simulation (animation video). After the intervention, 30 days after the intervention, the occurrence of UTI-AC was monitored and a second assessment of the knowledge and adherence of professionals to the UTI-AC prevention measures was conducted. Descriptive analyzes were performed and in the comparison of the two periods (pre and post intervention), for categorical variables Pearson's Chi-squared test or Fisher's exact test were performed and numerical variables were used the non-parametric Mann-Whitney test. To test normality, the Kolmogorov-Smirnov test was used. The significance level for statistical inference was 0.05 with a 95% confidence interval. This study was approved by the Research Ethics Committee of the Universidade Federal de Minas Gerais, under opinion 2.069.140 and CAAE 66149217.3.0000.5149. In the pre-intervention, the BC was used in 402 (93.3%) patients, with a predominance in males (56.7%). The ITU-AC incidence density was 4.8 per 1,000 catheter/day, most (80.6%) with no indication for catheter use and 86.7% had no prescription for insertion and/or maintenance. The average time between BC insertion and diagnosis of infection was 11.3±6.3 days (6 to 28 days). The statistically significant factors (p<0.005) related to UTI-AC were length of stay in the unit (16.7±9 days), length of stay of the BC (12.7±6.9 days) and use of antimicrobials during intensive care unit admission (8.6±6.3 days). In the evaluation of the adherence of professionals to the prevention measures of UTIAC, 451 observations were made related to the maintenance of the BC focusing on its fixation, maintenance of the collecting bag, and volume and urinary flow of the drainage system. As nonconformities, inadequate fixation and drainage bag were verified with more than three quarters of its filled capacity (97.7% and 3.5%, respectively). Regarding the manipulation of 556 BC, non-compliance with urethral meatus hygiene occurred in 22.9% of the situations, and non-adherence to hand hygiene before and after BC handling was 94.2% and 66.5%, respectively (p=0.002). In the self-reported knowledge of the multiprofessional team, 32 professionals were part of the study, 20 nursing technicians, eight doctors and four nurses. The median percentage of self-reported knowledge on indications for BC insertion was 16.7% and the insertion technique was 50%. The professionals with the highest median accuracy in the indications were doctors (16.6%) and in the insertion technique, nursing technicians (50%). Regarding prevention measures for UTI-AC, the median knowledge was 23.1% and the professionals with the most knowledge were nurses and doctors with 30.8%. During the intervention, 23 (96%) nursing technicians, four (100%) nurses and four (30%) doctors participated in the training sessions in the various shifts (morning, afternoon and evening). Post-intervention, BC was used by 94.3% of patients, increasing incidence density to 7.39 per 1,000 BC/day. There was a significant improvement in the decrease in the length of stay of the BC and in the percentage of antimicrobial use. For adequate indication of BC insertion, the difference between the two periods was not significant (p = 0.06). The factors that were significantly associated with UTI-AC were the same as those of the pre-intervention length of stay in ICU and hospital, length of stay of BC and days of antimicrobial use in ICU (p<0.05). The adherence of professionals to the ITU-AC prevention measures showed improvement in all indicators, reaching adequacy rates of 100% or close to this value in maintaining the BC. Regarding manipulation, despite the increase in adherence in all preventive measures of UTIAC after the intervention, regarding hand hygiene, this indicator remained below 50%. In the self-reported knowledge of the multiprofessional team, there was a tendency to increase in all preventive measures of UTI-AC. Significant differences (p<0.05) were found in the description of the moments for hand hygiene, indications for insertion of the BC, measurement of adherence to the barrier measurement in the insertion technique, and prevention measures of ITU-AC during manipulation and BC maintenance. The impact of the ITU-AC prevention bundle achieved positive results. However, in some actions, such as registration of the appropriate indications for the use of BC, knowledge about the prevention measures of ITU-AC and poor adherence to hand hygiene during manipulation and maintenance of VC, it is found that efforts and feedback are needed from professionals, clearly showing that bundle can be an effective strategy, as long as its follow-up is sustained and long-term to incorporate knowledge into the practice of professionals and not just a punctual intervention. Nevertheless, its implementation in clinical practice, in this research, served to identify gaps that require change and usually involve education, commitment and implementation of institutional protocols. Professionals need to know and execute all measures properly, as knowledge in isolated measures is not sufficient to ensure excellence in the care provided.