Segurança do paciente em hemodinâmica: trajetória de um serviço em busca da excelência / Patient safety in the cath lab: the trajectory of a service in search of excellence

RESUMO

Introdução: A segurança do paciente é considerada uma prioridade global pela Organização Mundial da Saúde, e o Brasil, como país-membro, lançou, em 2013, o Programa Nacional de Segurança do Paciente, recomendando práticas seguras para todos os serviços de saúde. Embora obrigatório, muitos estabelecimentos não possuem Núcleos de Segurança do Paciente estruturados para o gerenciamento de seus riscos e incidentes. Objetivo: Descrever a experiência na implantação de um programa de segurança para pacientes submetidos a procedimentos hemodinâmicos. Métodos: Estudo observacional, descritivo e retrospectivo da criação do Núcleo de Segurança do Paciente e do programa de gerenciamento de riscos. Resultados: O núcleo foi constituído em 2014, e o programa foi desenvolvido em quatro fases criação do plano de segurança, mapeamento de riscos, criação de instruções de trabalho e gerenciamento de incidentes. Entre dezembro de 2014 e dezembro de 2019, foram monitorados 6.913 pacientes e identificado 146 incidentes, sendo 44,52% classificados como inconformidade a protocolos, 20,54% como circunstância notificável, 13,69% como quase-erro, 10,95% como incidente sem dano e 10,27% como evento adverso (incidente com dano). Entre 2017 e 2019, observaram-se redução no número de inconformidade de protocolo (0,66% versus 0,42%; p=0,01) e circunstância notificável (0,5% versus 0,32%; p=0,32), com incremento na comunicação de quase erro (0% versus 0,07%; p=0,018). Ao longo do estudo, observou-se aumento na adesão às metas dos indicadores relacionados à notificação de incidentes, ao tempo porta-balão e às horas- treinamento. Conclusão: A criação do Núcleos de Segurança do Paciente, somada à incorporação de um plano efetivo, é ferramenta efetiva, que contribui para a construção de uma cultura de excelência.

ABSTRACT

Background: Patient safety is considered a global priority by the World Health Organization, and Brazil, as a Member State, launched the National Patient Safety Program in 2013, recommending safe practices for all health services. Although mandatory, many facilities do not have structured Patient Safety Units to manage their risks and incidents. Objective: To describe the experience in implementing a safety program for patients undergoing invasive cardiology procedures. Methods: This was an observational, descriptive, and retrospective study on the creation of a patient safety unit and a risk management program. Results: The unit was established in 2014, and the program was developed in four phases creation of the safety plan, risk mapping, creation of work instructions, and incident management. Between December 2014 and December 2019, a total of 6,913 patients were monitored and 146 incidents were identified, with 44.52% classified as non-compliance to protocol, 20.54% as reportable circumstances, 13.69% as near-misses, 10.95% as no harm incidents, and 10.27% as adverse events (harmful incidents). Between 2017 and 2019, there was a reduction in amount of non-compliance to protocol (0.66% versus 0.42%; p=0.01) and reportable circumstances (0.5% versus 0.32%; p=0.32), with an increase in near-miss reporting (0% versus 0.07%; p=0.018). Throughout the study, there was an increase in adherence to indicator targets related to incident reporting, door-to-balloon time, and training hours. Conclusion: The creation of Patient Safety Units, together with employing an effective plan, is an effective tool that contributes to the construction of a culture of excellence.