Átrio esquerdo gigante associado a insuficiência mitral e tricúspide grave em paciente com insuficiência cardíaca avançada de etiologia reumática e chagásica / Giant left atrium associated with severe mitral and tricuspid regurgitation in a patient with advanced heart failure of rheumatic and chagasic etiology

RESUMO

FUNDAMENTO O átrio esquerdo gigante (AEG) é uma condição definida por um diâmetro do átrio esquerdo (AE) superior a 65 mm. O AEG é comumente associado à regurgitação da válvula mitral devido ao excesso de pressão intracavitária, resultando em distensão e dilatação da câmara atrial esquerda. Por outro lado, o AEG pode ser uma causa de regurgitação mitral devido à dilatação do anel (insuficiência mitral atrial). RELATO DE CASO Homem de 67 anos, foi avaliado ambulatoerialmente por insuficiência cardíaca avançada (refratária apesar de terapia otimizada). Sua história patológica pregressa era positiva para doença reumática e doença de Chagas. Sua radiografia de tórax demonstrava aumento do índice cardiotorácico (cardiomegalia), alargamento da carina e elevação do brônquio fonte esquerdo. O eletrocardiograma evidenciou fibrilação atrial (FA) e seu ecocardiograma transtorácico revelou dilatação importante do átrio esquerdo (120mm ou 970ml/m2) e átrio direito (49ml/m2). O diâmetro diastólico final do ventrículo esquerdo (DDVE) foi de 81 mm, a fração de ejeção ventricular esquerda foi de 62%. Havia dilatação importante do anel mitral e do anel tricúspide, causando falha de coaptação das cúspides, com regurgitação mitral e tricúspide grave. A pressão sistólica da artéria pulmonar foi estimada em 49mmHg. A ressonância magnética nuclear (RMN) cardíaca confirmou átrio direito de 180ml/m2 e átrio esquerdo gigante (1,06 L/m2), ocupando mais de dois terços da cavidade torácica e resultando em compressão extrínseca das estruturas vizinhas (Figura 1). Diante do quadro desafiador, o paciente foi encaminhado para reunião de decisão clínico-cirúrgica, para entendimento de procedimento cirúrgico valvar, avaliação de transplante cardíaco ou deteriminação de tratamento clínico sob cuidados paliativos. DISCUSSÃO Embora o mecanismo preciso da dilatação importante do átrio esquerdo e direito não seja bem conhecido, o AEG está fortemente associado à cardiopatia reumática e à fibrilação atrial permanente. Nesse caso, o paciente apresentava história médica pregressa de febre reumática, FA permanente e doença de Chagas. No entanto, não há correlação descrita entre doença de Chagas e AE gigante, portanto não pode ser descartada como uma possível causa. A correção cirúrgica da regurgitação atrial mitral e tricúspide é controversa, devendo em casos de maior complexidade, ser discutida através de reunião formal com equipe clínica e cirúrgica nas especialidades orrelatas.