Le régime cétogène dans le traitement de l'épilepsie réfractaire / The ketogenic diet in the treatment of refractory epilepsy

INTRODUCTION: L'épilepsie se définit comme un trouble cérébral caractérisé par une prédisposition durable à générer des crises épileptiques, lesquelles se manifestent par la présence transitoire de signes et/ou symptômes dus à une activité neuronale excessive ou synchrone anormale dans le cerveau. Les deux tiers des personnes épileptiques peuvent contrôler les crises en utilisant une médication anticonvulsive. Ceux pour qui deux médicaments ne réussissent pas à contrôler les crises ont une épilepsie dite réfractaire ou pharmacorésistante et doivent se tourner vers d'autres options thérapeutiques comme la chirurgie, la neuromodulation ou la thérapie nutritionnelle cétogène. Cette dernière consiste en un régime riche en lipides, adéquat en protéines et faible en glucides, dont la version originale classique a été développée il y a un siècle pour traiter l'épilepsie, mais dont diverses variantes (p. ex. le régime Atkins modifié ou le régime aux triglycérides à chaînes moyennes) ont été élaborées par la suite afin d'en améliorer la palatabilité, la tolérance et l'acceptabilité. En effet, le régime cétogène nécessite un suivi médical serré parce qu'il n'est pas sans effets indésirables, mais également un suivi par un nutritionniste, car la préparation des repas est complexe et laborieuse. Quelques formules cétogènes sont disponibles commercialement au Canada et ailleurs dans le monde. Avec leurs ratios « lipides non-lipides ¼ prédéterminés, elles facilitent l'alimentation par un régime cétogène, notamment chez les bébés et les personnes nourris par voie parentérale, améliorant ainsi l'innocuité et l'observance du régime. MÉTHODOLOGIE CONFORMÉMENT aux normes de l'INESSS, une RS a été réalisée dans le but d'obtenir un portrait plus juste de l'efficacité, de l'innocuité et de l'adhésion associées au régime cétogène en comparaison du traitement habituel sans régime particulier. Comme la demande concerne des formules commerciales ayant des ratios lipides non-lipides de 41 et 31 typiques du régime cétogène classique, des données sur celui-ci comparées à celles d'autres variantes du régime ont également été recensées. À cela s'est ajoutée une RS des lignes directrices et recommandations de bonnes pratiques cliniques. La recherche de littérature scientifique a été effectuée dans les bases de données MEDLINE (Ovid), Embase (Ovid) et Evidence-Based Medical Reviews (Ovid), couvrant la période allant de la date de création des bases de données jusqu'en octobre 2019. La bibliographie des articles sélectionnés a été consultée pour y repérer davantage de publications pertinentes. RÉSULTATS L'analyse des données scientifiques a révélé qu'un régime cétogène utilisé en complément au traitement antiépileptique diminue davantage la fréquence et la sévérité des crises épileptiques que ne le font les soins habituels sans régime particulier, tant chez la population pédiatrique que la population adulte. Cependant, les résultats des études comparant le régime cétogène classique à d'autres variantes sont mitigés et ne permettent pas de se prononcer sur l'efficacité de celui-ci comparativement à un régime moins strict comme le régime Atkins modifié et le régime avec triglycérides à chaînes moyennes (TCM), les trois régimes étant tous efficaces pour réduire la fréquence des crises. Par ailleurs, les données disponibles ne semblent pas indiquer une efficacité supérieure du régime cétogène classique 41 par rapport à des ratios lipides non-lipides plus faibles. Quant à l'efficacité des formules cétogènes commerciales, il n'existe pas suffisamment d'études permettant de faire une comparaison avec celle des autres régimes cétogènes. CONCLUSIONS: Les travaux réalisés ont mis en perspective les données d'efficacité et d'innocuité concernant le régime cétogène dans un contexte de traitement de l'épilepsie réfractaire ainsi que le caractère déterminant du niveau d'observance et de persistance du régime pour en retirer les bénéfices cliniques. Bien que les données actuelles ne permettent pas de se prononcer sur la supériorité de l'une ou l'autre des variantes du régime cétogène, l'analyse effectuée confirme les bénéfices de ce type de régime, en complément du traitement pharmacologique, dans la réduction des fréquences des crises comparativement à une alimentation standard. Outre les limites méthodologiques des études cliniques, la diversité dans la composition du régime cétogène utilisé dans les essais de même que la multitude de types de crises et symptômes épileptiques étudiés génèrent un niveau d'hétérogénéité considérable, ce qui a freiné la réalisation de métaanalyses. Néanmoins, cet état des connaissances a permis d'éclairer le Comité scientifique permanent de l'évaluation des médicaments aux fins d'inscription de l'INESSS quant à la valeur du régime cétogène dans cette pathologie, et ce, afin de lui permettre de faire des recommandations au ministre au regard de l'inscription de formules nutritives conformes à ce régime.