Alternância entre bloqueio focal do ventrículo esquerdo e bloqueio de ramo mascarado durante cintilografia com estresse farmacológico: relato de caso / Alternation between focal left ventricular block and masked bundle branch block during pharmacological stress scintigraphy: case report

RESUMO

INTRODUÇÃO: O bloqueio de ramo mascarado é caracterizado no eletrocardiograma por um bloqueio de ramo direito (BRD) evidente no plano horizontal, associado ao bloqueio divisional anterossuperior (BDAS) e ondas S mínimas ou ausentes na derivação DI, o que dá ao plano frontal um padrão semelhante ao bloqueio de ramo esquerdo (BRE) com eixo de QRS desviado para esquerda. Por outro lado, o eletrocardiograma no bloqueio focal ou periférico do ventrículo esquerdo (VE) evidencia um QRS com retardo final e duração ≥ 120 ms, porém sem critérios de BRE ou BRD. RELATO DE CASO Paciente masculino, 76 anos, com histórico de hipertensão, diabetes mellitus do tipo 2, dislipidemia, ex-tabagista, portador de insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida realizou cateterismo cardíaco em dezembro de 2023, por doença arterial coronariana (DAC) estável, relevando oclusão no terço médio da coronária direita, recebendo circulação colateral, 2º ramo diagonal com lesão de 80% no terço proximal e 1º ramo marginal com lesão de 70% no óstio de seu sub-ramo inferior, além de diversas lesões <50%. Devido a doença difusa e vasos de fino calibre foi optado por otimização do tratamento clínico. Paciente interna após 2 meses por dor torácica sendo solicitado cintilografia miocárdica com prova farmacológica (dipiridamol). O paciente apresentava o seguinte eletrocardiograma em repouso Ritmo sinusal, bloqueio focal do VE + BDAS, presença de onda R alta em V2 - sugestivo de área inativa lateral. (Figura 1) Durante infusão de dipiridamol, paciente apresentou alteração do eletrocardiograma evoluindo para padrão de bloqueio de ramo mascado. (figura 2) E retornando ao seu eletrocardiograma de base após o término da infusão. A cintilografia evidenciou queda da fração de ejeção de 27% basal para 21% no estresse, ausência de sinais de isquemia do miocárdio e hipocaptação persiste de grande extensão nas paredes inferior, inferosseptal e inferolateral do ventrículo esquerdo. CONCLUSÃO: O bloqueio focal do VE e o bloqueio mascarado estão relacionados a fibrose ou disfunção miocárdica. A presença desses bloqueios se traduz em prognóstico desfavorável, estando associada a um maior risco de morte por doença cardiovascular e a um aumento substancial do risco de arritmias. Nesse caso podemos caracterizar um paciente com DAC estabelecida e grande área de fibrose, e a alteração no eletrocardiograma encontrada reforça a gravidade do quadro e implica pior prognóstico clínico.