Diarrea crónica de causa infrecuente / Chronic diarrhea with uncommon etiology

RESUMEN

La diarrea crónica es un síndrome relativamente frecuente. El diagnóstico etiológico se realiza a menudo con anamnesis, exploración física y estudios básicos. En ciertos casos, cuando no se halla la causa, se etiqueta de diarrea funcional, muchas veces sin cumplir los criterios establecidos. Presentamos el caso de un paciente con diarrea de meses de evolución. Tras un estudio amplio, se descartaron las etiologías más frecuentes y se etiquetó de diarrea funcional. Tres meses después, presentó una masa cervical, cuya biopsia fue diagnóstica de cáncer medular de tiroides. Se presentan unas recomendaciones para la evaluación sistemática de la diarrea crónica. El abordaje inicial incluiría una buena anamnesis que recoja las características de la diarrea, síntomas acompañantes, entorno epidemiológico, antecedentes patológicos y de toma de laxantes; exploración física completa, con examen anorrectal incluido, hemograma y bioquímica básica. Además, el estudio de heces que incluya electrólitos (hiato aniónico fecal), leucocitos, sangre oculta, grasa y laxantes permite clasificar la diarrea en osmótica (hiato aniónico > 125 mOsm/kg), secretora (hiato aniónico < 50 mOsm/kg), inflamatoria o esteatorrea. Llegado este punto podremos tener el diagnóstico etiológico de la diarrea. Sin embargo, si no lo hemos alcanzado, las siguientes exploraciones deben realizarse de acuerdo con cada uno de los 4 tipos de diarrea descritos anteriormente. Se necesita un abordaje sistemático para el diagnóstico etiológico de la diarrea crónica. El carcinoma medular de tiroides y otros síndromes endocrinos que pueden causar diarrea crónica son muy raros; sólo se debe solicitar la determinación de péptidos plasmáticos cuando la historia clínica, los hallazgos analíticos o los estudios radiológicos hagan pensar en uno de estos síndromes

ABSTRACT

Chronic diarrhea is a common syndrome. An etiological diagnosis is often reached through clinical history, physical examination and simple tests. In some cases, when the etiologyis not found, the syndrome is called functional diarrhea, even though established criteria are often not fulfilled. We present the case of a patient with diarrhea for several months. The most common causes were ruled out through clinical history, physical examination, radiographic studies and laboratory tests, and the patient was diagnosed with functional diarrhea. Three months later, the patient presented a neck mass, and biopsy revealed medullary carcinoma of the thyroid. A review of recommendations for the systematic evaluation of chronic diarrhea is presented. A general approach should include careful history taking characteristics of diarrhea (onset, associated symptoms, epidemiological factors, iatrogenic causes such as laxative ingestion), a thorough physical examination with special attention to the anorectal region, and routine laboratory tests (complete blood count and serumchemistry). In addition, stool analysis including electrolytes(fecal osmotic gap), leukocytes, fecal occult blood, excess stool fat and laxative screening can yield important objective information to classify the diarrhea as osmotic (osmotic gaps > 125 mOsm/Kg), secretory (osmotic gaps < 50 mOsm/Kg), inflammatory or steatorrheic. At this point in the evaluation, a specific diagnosis may be made. However, if diagnosis is not reached further specific examinations should be performed for each of the 4 types of diarrhea described above. A systematic approach to the evaluation of chronic diarrhea is warranted. Medullary thyroid carcinoma and other endocrine syndromes causing chronic diarrhea are very rare. Measurement of serum peptide concentrations should only be performed when clinical presentation and findings in stoolor radiographic studies suggest this etiology