Actuación en urgencias ante una crisis convulsiva en niños / Emergency actuation in convulsive seizures in children

RESUMEN

La Crisis Convulsiva (CC) es un frecuente motivo de consulta pediátrica en urgencias que representa una situación de riesgo inmediato o potencial. La valoración y el tratamiento inicial del paciente en fase aguda tiene como objetivos el mantenimiento de la vía aérea, asegurar oxigenación, ventilación y circulación adecuadas. Simultáneamente se intenta suprimir la actividad convulsiva, prevenir las recurrencias e identificar y tratar la causa. En el paciente pediátrico es esencial considerar el origen metabólico (hipoglucemia, alteraciones iónicas y metabolopatías). Se describe un algoritmo de tratamiento inicial que incluye la administración de diazepam inicialmente rectal, seguido de intravenoso. Excepto en neonato y lactante pequeño, como fármaco de segunda línea se propone el uso de Valproato IV, si no existen contraindicaciones o el paciente estaba ya utilizando éste, empleando difenilhidantoína en caso de fallo de éste. El uso de midazolam por diversas vías puede ser una alternativa útil, frente a tiopental en pacientes con crisis rebeldes que no han respondido a tratamientos previos. Se analiza la presencia de CC en el contexto de fiebre, que obliga a diferenciar entre procesos benignos propios de la edad pediátrica como las crisis convulsivas febriles típicas y las crisis febriles atípicas, éstas con mayor posibilidad de estar relacionados con procesos patológicos. Se describen las características de ambas y se propone un algoritmo para orientar su manejo adecuado en la urgencia pediátrica. Las crisis comiciales en pacientes afebriles representan un problema diferente y en pediatría se relacionan generalmente con desajustes de la medicación en pacientes con antecedentes previos o con procesos de origen epiléptico que efectúan su comienzo. Sin embargo, en estos pacientes es imprescindible descartar la presencia de intoxicación y lesiones estructurales mediante una cuidadosa exploración y pruebas de imagen inmediatas o diferidas según los casos

ABSTRACT

Convulsive seizures (CS) are a frequent cause of paediatric emergency consultation comporting an immediate or potential risk situation. The initial assessment and management of the patient in the acute phase aims at maintaining airway permeability and ensuring adequate oxygenation, ventilation and circulation/perfusion. A simultaneous aim is the suppression of the convulsive activity, the prevention of recurrences and the identification and treatment of the cause. In the case of the paediatric patient it is essential to consider a possible metabolic origin (hypoglycaemia, ion derangements and metabolic diseases). We here describe an algorithm for initial management which encompasses diazepam administration (initially per rectum, then intravenously). With the exception of neonates and young infants, i.v. valproate is proposed as second-line therapy if no contraindications exist or the patient was already using this therapy, with diphenylhydantoin in case of valproate failure. Midazolam (through various administration routes) might represent a useful alternative, as opposed to thiopental in patients with refractory seizures not responding to previous therapies. The presence of CS in the context of fever is analysed, as this particular constellation demands differentiation between benign processes associated to paediatric ages (such as typical and atypical febrile seizures, the latter having a greater probability of being associated to pathologic conditions). The characteristic features of both are described and an algorithm is proposed for guiding their adequate management in paediatric emergency conditions. Epileptic seizures in non-febrile patients represent a different problem and, in the paediatric setting, they are usually related to medication maladjustments in patients with a previous history of epileptic processes, or to debuting epileptic processes. However, in these patients, it is a must to rule out the presence of intoxication and/or structural lesions through a careful and cornprehensive clinical examination and imaging procedures (immediate or deferred according to the particular case)