Nueva estrategia quirúrgica en la gastrosquisis: simplificación del tratamiento atendiendo a su fisiopatología / New surgical strategy in gastroschisis: treatment simplification according to its physiopathology

RESUMEN

Introducción. La gastrosquisis (GQS) es un defecto congénito de la pared abdominal que se caracteriza por la exposición de las asas intestinales al líquido amniótico a través de un orificio paraumbilical derecho. Tras el nacimiento a término, observamos gran edema e inflamación del intestino expuesto. En la corrección quirúrgica, éste ofrece una difícil reubicación abdominal, precisando en ocasiones un silo y cierre diferido. En el postoperatorio observamos un período prolongado de hipomotilidad intestinal que obliga a una nutrición parenteral (NPT) y a una larga estancia hospitalaria. Objetivo. El objetivo de este estudio es evaluar los beneficios de adelantar el parto para evitar la inflamación de las asas y evitar sus consecuencias neonatales. Pacientes y métodos. Desde Julio 2002 hemos tratado 6 casos de GQS con diagnóstico prenatal, siguiendo una nueva estrategia que consiste en adelantar el parto por cesárea programada a las 34-35 semanas de edad gestacional (EG) y realizar una reducción intestinal en la propia incubadora bajo anestesia general. Hemos comparado este grupo pretérmino (PT) con los 6 casos previos, operados desde Enero 1999, en que se dejó la gestación a término (AT). Se analizan el aspecto de las asas, la técnica quirúrgica, necesidad de silo, existencia de atresias, evolución postoperatoria, necesidad de NPT y estancia hospitalaria. Resultados. Todos los casos AT (EG media 36,3 semanas) presentaron importante edema intestinal con engrosamiento de la pared. Se practicó cierre primario mediante laparotomía en 2 casos y cierre diferido con silo de silástic en 4 casos. En un caso existía atresia intestinal, un caso falleció por sepsis de origen intestinal. Necesitaron NPT durante una media de 41,2 días y la estancia hospitalaria fue de 69,8 días. El grupo PT se controló mediante ecografía prenatal. Tras el parto por cesárea electiva (EG media 34,8 semanas), se observaron asas intestinales herniadas de aspecto normal, sin signos inflamatorios ni edema, excepto en un caso, que mostraba sonoluscencia intestinal en la ecografía antes de las 34 semanas. Ningún caso presentó dificultad respiratoria. Se realizó reducción intestinal sin dificultad en todos los casos. Un caso requirió revisión por una adherencia oclusiva, que alargó su estancia. La NPT se precisó en una media de 13,4 días y la alimentación enteral se inició a los 6 días. La estancia hospitalaria media fue de 28,6 días, si incluimos el caso que mostraba asas edematizadas. Conclusiones. Esta nueva estrategia de tratamiento de la GQS, adelantando el parto, evita la inflamación de las asas intestinales, facilitando su reducción a la cavidad abdominal, minimiza la aparición de atresias, reduce el período de hipoperistalsis intestinal, con introducción precoz de la alimentación oral y reducción de los días de NPT y estancia hospitalaria. Requiere una buena cooperación multidisciplinar entre los equipos de obstetricia, neonatología y cirugía pediátrica (AU)

ABSTRACT

Introduction. Gastroschisis (GS) is a congenital abdominal wall defect that permits bowel exposure to amniotic fluid (AF). Intestinal damage is related to the chemical action of AF and constriction. After birth at term, a thickened intestinal wall with inflammation and, in some cases, intestinal atresias were observed. Surgical repair and intestinal reubication may be difficult, and thus staged silo repair could be necessary. These patients require a long hospital stay owing to bowel damage causing severe intestinal hypoperistalsis and poor absorptive capacity. Total parenteral nutrition (TPN) is required for a long period. Objective. The aim of this prospective study is to evaluate the benefits of a preterm delivery to avoid bowel damage and its post-natal consequences. Patients and methods. Six cases of prenatally-diagnosed GS have been treated following a new strategy since July 2002. A preterm Cesarean section (c-section) delivery was programmed at 34-35 weeks of gestational age (GA). Some hours after birth, at bedside in the NICU, bowel reduction through the defect hole was performed under general anesthesia. This preterm group (PT) was compared the past 6 cases at term (AT) from January 1998 to July 2002. Macroscopic appearance, atresia existence, surgical technique, silo requirement, neonatal outcome, TPN and hospital stay were analyzed. Results. All six cases AT (mean GA 36.3 weeks) presented bowel inflammation and thickened wall. Only 2/6 cases allowed the intestine to be housed in a primary closure after laparotomy. 4/6 cases required staged silo repair. 1 patient presented intestinal atresia and other had perforations who died at 17 days of life from intestinal sepsis. Mean postoperative intubation period was 16.2 days. Mean TPN was 41.2 days and mean hospital stay 69.8 days. PT group was monitored by prenatal sonography seeking bowel sonolucency. After programmed PT c-section delivery (mean GA 34.8 weeks) in all 6 cases, bowel loops presented normal appearance and intestinal thickening was absent, except in one case. No prematurity-related respiratory complications were observed. Easy bowel reduction without abdominal compression was performed in all cases. 1/6 cases required surgical release of occlusive intestinal adherence. Mean postoperative intubation period was 0.4 days (9.6 hours). Oral feeding was started at 6 days. Mean TPN was 13.4 days and mean hospital stay 28.6 days. Conclusions. The third trimester is a critical period for fetal bowel development. Intestinal damage rises with increasing exposure time to amniotic fluid. This strategy of preterm delivery for the treatment of GS avoids intestinal damage, prevents «peel» and intestinal atresia, renders surgical reduction easier, reduces the hypoperistalsis, need for TPN and hospital stay. Multidisciplinary coordination between obstetricians, neonatologists and pediatric surgeons is required (AU)