Radicalidad en la cirugía del colangiocarcinoma hiliar (tumor de Klatskin) / Radical surgery for hilar cholangiocarcinoma (Klatskin tumor)

RESUMEN

La supervivencia prolongada de los pacientes con colangiocarcinoma hiliar sólo puede ser lograda mediante la resección completa del tumor. No hay supervivientes a largo plazo cuando se observa infiltración microscópica de los márgenes de resección. Por otra parte, el colangiocarcinoma hiliar parece tener poca tendencia a diseminarse a distancia, mientras que con el tratamiento adyuvante postoperatorio no se ha demostrado claramente un beneficio clínico. Se debe considerar estas evidencias argumentos para realizar resecciones amplias. Con objeto de lograr resecciones R0, en los últimos años se ha incrementado el número de hepatectomías mayores, lo cual se ha asociado a una mayor resecabilidad y mejores resultados. Se recomienda la resección simultánea del lóbulo caudado, ya que es un lugar frecuente de recidiva tumoral. El estudio mediante biopsias por congelación de los márgenes de resección del conducto biliar debe ser realizado de manera sistemática. Sin embargo, no siempre es posible ampliar la resección en caso de invasión en el margen de sección proximal. La invasión macroscópica de la vena porta tiene un impacto negativo en la supervivencia. Sin embargo, no debe ser una contraindicación para la cirugía. La realización de una hepatectomía con resección venosa puede ofrecer supervivencias prolongadas en algunos pacientes con tumores avanzados. La incidencia de invasión linfática en las piezas de resección se presenta en un 30-50% de los casos y hay correlación entre la invasión del tumor primario y la afección ganglionar. Las metástasis linfáticas del colangiocarcinoma hiliar se extienden en primer lugar a los ganglios pericoledocales y después hacia la región posterior de la cabeza del páncreas, la vena porta y la arteria hepática común. La linfadenectomía habitual debe incluir todas esas áreas. Sólo la afección de los ganglios del tronco celíaco, la arteria mesentérica superior y los paraaórticos contraindica la resección del tumor. La supervivencia se relaciona estrechamente con la extensión de la invasión linfática. La aplicación de la denominada técnica no-touch, que se basa en la realización de una triseccionectomía derecha junto con la resección de la vena porta, ha sido propuesta como el procedimiento quirúrgico de elección para una cirugía más radical y para prevenir la diseminación intraoperatoria de células tumorales (AU)

ABSTRACT

In patients with hilar cholangiocarcinoma, long-term survival critically depends on complete tumor resection. Indeed, there are no long-term survivors with positive resection margins. Furthermore, hilar cholangiocarcinoma seems to have a low propensity for distant metastases and adjuvant therapy after surgery has not been shown to have clear clinical benefits. This evidence should be regarded as arguments for extended resections. The question remains of how to achieve an R0 resection. In the last few years greater use of major hepatectomy has increased resectability and has improved long-term results. Concomitant resection of the caudate lobe is recommended as this site is a prime area of local recurrence. Frozen sections should be routinely used to assess the remnant proximal and distal ductal stumps. However, if the proximal remnant is positive, additional ductal resection at the separating limits is not always feasible. Gross portal vein invasion has a negative impact on survival, but should not be a contraindication to resection. Hepatectomy with portal vein resection can offer long-term survival in some patients with advanced hilar cholangiocarcinoma. The incidence of nodal involvement in resected specimens has been reported to range from 30% to more than 50% and there is a correlation between primary tumor extension and nodal involvement. Lymphatic metastases from hilar cholangiocarcinoma appear to spread first to pericholedochal nodes in the hepatoduodenal ligament and then to spread widely toward the posteriorsuperior area around the pancreatic head, portal vein and common hepatic artery. Routine lymphadenectomy should include all these areas. The only factors precluding resection are involvement of celiac, superior mesenteric or para-aortic tumoral nodes. Survival is closely associated with the extent of nodal involvement. The no-touch technique including right trisegmentectomy combined with portal vein resection has been proposed as the surgical procedure of choice for a more radical approach, and as a measure to prevent dissemination of tumor cells during surgery (AU)