Hipotensión perioperatoria grave tras nefrectomía con suprarrenalectomía / Severe perioperative hypotension after nephrectomy with adrenalectomy

RESUMEN

A una mujer de 70 años, obesa e hipertensa en tratamiento con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y clortalidona, pero sin antecedentes de tratamiento corticoideo ni enfermedad del eje hipotálamohipófiso-suprarrenal, se le realizó una nefrectomía más suprarrenalectomía bajo anestesia combinada general y peridural. Presentó una hipotensión arterial grave con oliguria intraoperatoria, que continuó en el postoperatorio junto al desarrollo de anuria, acidosis metabólica, hiponatremia e hiperpotasemia. Aunque inicialmente el cuadro se atribuyó al tratamiento previo con IECA más diuréticos junto a la anestesia combinada, la refractariedad a la administración de cristaloides, coloides e inotrópicos catecolamínicos, con respuesta parcial a la efedrina y el desarrollo de anuria, acidosis metabólica, hiponatremia e hiperpotasemia, nos hizo pensar en la concurrencia de una crisis addisoniana. Tras extraer muestras para determinar cortisol y ACTH, se inició el tratamiento con hidrocortisona. La respuesta al tratamiento junto al cortisol descendido confirmaron el diagnóstico de insuficiencia suprarrenal. En los pacientes sometidos a una nefrectomía más suprarrenalectomía por hipernefroma, se ha observado que la suprarrenal contralateral compensa la secreción endógena del cortisol, por esto no se recomienda tratamiento sustitutivo. Por otra parte, se han descrito crisis addisonianas perioperatorias en pacientes sometidos a cirugías con estrés quirúrgico importante. También se han visto hipotensiones graves en los pacientes tratados crónicamente con IECA tras la inducción de la anestesia general y tras la anestesia epidural con anestésicos locales. En este caso la conjunción de todos estos factores dificultó el diagnóstico y la rápida instauración del tratamiento adecuado (AU)