Factores de progresión de la enfermedad renal crónica. Mecanísmos inmunológicos / Progression factors in chronic kidney disease. Immunological mechanisms

RESUMEN

El trasplante renal ofrece excelentes resultados a corto y medio plazo, tanto en la supervivencia del paciente como del injerto. Permanecen estabilizados los resultados a largo plazo. Las tasas de rechazo agudo están situadas a niveles muy reducidos: 8-15%. A pesar de los avances en el conocimiento de los mecanismos de la respuesta inmune, queda por resolver la disponibilidad de una monitorización inmunológica precisa y a tiempo real, que permita anticiparse a la aparición de lesiones histológicas, a la alteración de la función renal y que facilite seleccionar la inmunosupresión más idónea en el momento adecuado. Desde el punto de vista inmunológico, queda por solventar la prevención de las lesiones crónicas del injerto (fibrosis intersticial y atrofia tubular [FI y AT]) y la aparición del rechazo mediado por anticuerpos. La FI/AT es la principal causa de pérdida del injerto renal. En los resultados del trasplante renal, han contribuido de manera indiscutible los inmunosupresores (IS) inhibidores de la calcineurina (ciclosporina y tacrolimus), los antiproliferativos (micofenolato mofetil y micofenolato sódico) y anticuerpos mono y policlonales. La combinación tacrolimus con micofenolato mofetil o micofenolato sódico y esteroides es la que ofrece mejores resultados. El mantenimiento del equilibrio de la respuesta inmune es fundamental tanto para el paciente (prevención de infecciones y neoplasias) como para el injerto (mantenimiento de su función). Inmunosupresión en los trasplantados renales con insuficiencia renal: - Estadio 4: si la función se mantiene estable, no modificar la pauta de IS. Si el filtrado glomerular disminuye progresivamente, reducir los inhibidores de la calcineurina y los antiproliferativos (AU)

ABSTRACT

In kidney transplantation patient and graft survival are excellent in short-term and mid-term, although they remain stable in the long-term. The incidence of acute rejection has decreased to 8%-15%. Despite marked progress in understanding immunologic mechanisms involved in transplantation, new tools are required to detect early changes that could affect allograft function allowing us to anticipate histological lesions and providing a more accurate use of immunosuppressive drugs. From an immunologic point of view, efforts should be directed to avoid interstitial fibrosis and tubular atrophy (IF/TA) and to prevent antibody-mediated rejection. The most frequent cause of late graft loss is IF/TA. Improvement in kidney transplant results have been achieved with calcineurin inhibitors -CNI- (cyclosporin and tacrolimus), antiproliferative agents (mycophenolate mofetil and enteric-coated mycophenolic acid) and T-cell-depleting antibodies. The combination of tacrolimus + mycophenolate mofetil + steroids has been the gold standard in kidney transplant immunosuppression. An adequate balance in order to maintain the appropiate immune response is essential to the patient to avoid infections or neoplasias as well to prevent rejection. In renal transplant recipients with chronic kidney disease stage 4T in which renal function remains stable, immuno-suppressive drugs can be continued at the usual maintenance doses. As GFR declines, CNI and antiproliferative drugs should be reduced (AU)