Manejo de conductas aberrantes inducidas por opioides en una consulta externa de «cuidados paliativos precoces» / Management of aberrant opioid-induced behaviour in an "early palliative care" outpatient clinic

RESUMEN

OBJETIVO: Auditar la calidad de la prevención, detección y manejo de las conductas aberrantes inducidas por opioides (CAIO) en los pacientes atendidos en una consulta externa (CE) de Cuidados Paliativos Precoces. MÉTODO: Presentamos los datos correspondientes a los pacientes con CAIO detectadas, provenientes de un segundo estudio descriptivo observacional retrospectivo en el que analizamos a 100 pacientes consecutivos con cáncer atendidos en nuestra CE entre noviembre 2015 y junio 2016. Respecto de la descripción de la CE de Cuidados Paliativos Precoces y la metodología empleada para la selección de la muestra, variables y ejecución de la auditoría clínica, son similares a las usadas para la primera auditoría ya publicada. RESULTADOS: De los 100 pacientes recogidos en la muestra, 52 estaban en tratamiento crónico con opioides, y de ellos 10 presentaron CAIO y 4 cumplían criterios DSM - V de adicción - por tanto, la prevalencia de CAIO fue del 19,2% y de adicción a opioides del 7,7%. Los pacientes con CAIO se caracterizaron por su juventud (edad media 58 años), la presencia de factores de riesgo conocidos para CAIO (fundamentalmente trastorno por abuso de sustancias y enfermedad psiquiátrica), la gran diversidad de opioides de base implicados (morfina oral de liberación retardada, oxicodona oral de liberación retardada, hidromorfona oral de liberación retardada, fentanilo transdérmico y buprenorfina transdérmica), así como los elevados consumos de opioide de base (dosis diarias equivalentes de morfina 259,5mg) y por tiempos prolongados (2,75 años de media). El 80% de los pacientes con CAIO empleaban además «fentanilos rápidos» como opioides de rescate en dolor irruptivo oncológico, estando presentes estos fármacos en la génesis insidiosa de los 4 casos de adicción a opioides. Los test de orina y herramientas/escalas disponibles en la actualidad no resultaron útiles para la detección y manejo de los pacientes.como parte esencial de la estrategia terapéutica efectuamos rotaciones opioides a buprenorfina o/y metadona al 70% de los pacientes - todas ellas eficaces desde el punto de vista analgésico y de control de la CAIO, pero complejas y de curso tormentoso para los pacientes, algunos de los cuales presentaron síntomas de abstinencia prolongados. En 3 casos hubo de prohibirse totalmente el rescate de las crisis de dolor irruptivo oncológico con fentanilos rápidos u opioides de liberación inmediata. El 40% de los pacientes con CAIO siguen en activo a día de hoy en nuestra CE, y se prevé un seguimiento prolongado al presentar perfil de largo superviviente oncológico. DISCUSIÓN: Nuestros resultados confirman la importancia emergente de las CAIO en poblaciones con dolor crónico oncológico y dolor irruptivo oncológico. Las cifras de prevalencia de CAIO y adicción a opioides en nuestra serie duplican los datos de series previas. Ello puede explicarse por la generalización de un uso médico opioide adecuado en nuestro entorno, junto con la facilidad para remitir precozmente estos casos complejos a nuestra CE de Cuidados Paliativos Precoces. En nuestra experiencia, una buena práctica clínica y profesionales cualificados muy expertos en el manejo de opioides han sido la base de nuestro éxito en el control de las CAIO. Los test de orina y las herramientas de screening indicadas en la literatura no fueron de utilidad, y sin embargo la habilidad clínica en detección, y el manejo de rotaciones opioides complejas a buprenorfina o/y metadona resultaron fundamentales para el éxito analgésico y de control de las conductas, tal y como habíamos anticipado previamente en nuestro vigente Protocolo. CONCLUSIONES: La innegable aparición de las CAIO parece, hasta cierto punto, un efecto secundario relativamente inevitable de un adecuado consumo de opioides para el manejo del dolor oncológico. Nuestra serie nos confirma en la percepción de que el problema es manejable con una adecuada práctica clínica por profesionales expertos. Por tanto creemos que la solución no debe pasar por limitar el acceso de los pacientes cancerosos a los opioides (incluidos los fentanilos rápidos) por temor a una expansión de las CAIO, sino por aumentar nuestros esfuerzos por prevenir la aparición de estas conductas, y organizar una adecuada atención especializada una vez detectadas

ABSTRACT

OBJECTIVE: To audit the quality of the prevention, detection and management of aberrant opioid-induced behaviours (AB) in patients attending our Early Palliative Care outpatient clinic. METHODS: We report data belonging to patients with detected AB who participated in a second descriptive retrospective observational study, which was conducted on 100 consecutive cancer patients attending our outpatient clinic between November 2015 and June 2016. The nature and characteristics of the Early Palliative Care clinic, the methodology employed to perform the clinical audit (sample size and selection, variables chosen etc. ) have already been described for the first audit and published elsewhere. RESULTS: Out of 100 patients in our audit sample, 52 patients were taking prescribed opioids chronically and 10 out of them presented AB whereas only 4 fulfilled DSM-V criteria for opioid addiction - therefore, in our series prevalence of AB was 19.2% and opioid addiction 7.7%.common characteristics of patients with AB were younger age (median 58 years), presence of known risk factors for AB (basically substance use disorder and psychiatric pathology), wide range of opioids used for basal pain (oral morphine extended release, oral oxycodone extended release, oral hydromorphone extended release, fentanyl transdermal, buprenorphine transdermal), large dose of opioids used (morphine equivalent daily dose 259.5mg) and long opioid treatment duration (median, 2.75 years). Eighty percent ofthe patients with AB were taking rapid onset opioids as rescue doses for breakthrough cancer pain, and rapid onset opioids were involved in the insidious development of the 4 addiction cases. Urine drug screens and screening - questionnaires for opioid misuse/abuse risk were found to be unhelpful in the prevention and detection of AB. An essential part in our therapeutic measures was the performing of opioid rotations to buprenorphine and/or methadone in 70% of the patients - these opioid rotations were found to be efficacious pain-wise and in the management of the AB, but also complicated and distressing for the patients, several of whom perceived persistent withdrawal symptoms. In 3 cases both rapid onset opioids and immediate release opioids, as rescue doses for breakthrough cancer pain, had to be strictly forbidden. Forty percent of the AB patients are still followed at our Early Palliative Care outpatient clinic, and we expect a prolonged follow-up given the fact that they are also long cancer survivors. DISCUSSION: Our data support the emerging relevance of AB in the chronic cancer pain and breakthrough cancer pain population. In our series the prevalence of AB and opioid addiction double previous published figures. This might be explained by the widespread adequate medical use of opioids in our environment, but also might reflect the fact that it is very easy to send these complex cases early to our Early Palliative Care outpatient clinic. Based on our own clinical experience, it seems that good clinical practice performed by highly qualified professionals has been the key to our success in controlling the AB. We have found urine drug screens and screening questionnaires, suggested in the literature, not to be helpful. On the other hand, clinical expertise in the detection of AB and in performing complex opioid rotations to buprenorphine and/or methadone, have been key to analgesic success and in controlling AB, just as we had expected previously in our current internal protocol. CONCLUSIONS: The unquestionable emergence of AB seems to be, to a certain extent, a relatively unavoidable side - effect of adequate opioid consumption for the relief of cancer pain. Our data support our conviction that the problem is manageable with expert clinical practice. Therefore, we believe the answer to the problem is not to increase restrictions on cancer patients to access opioids (including rapid onset opioid) in order to avoid an expansion of AB, but to increase our efforts in order to prevent these behaviours, and once detected to organize adequate specialized care