Estrategias terapéuticas en la miocardiopatía hipertrófica obstructiva sintomática / Therapeutic Approaches in Symptomatic Hypertrophic Obstructive Cardiomyopathy

RESUMEN

La miocardiopatía hipertrófica es una enfermedad compleja y heterogénea. La mayoría de los pacientes presenta pocos síntomas y evolución benigna, pero otros manifiestan síntomas severos y progresivos, determinados por diferentes elementos fisiopatológicos, como la disfunción diastólica, la isquemia miocárdica, las arritmias y la obstrucción subaórtica. Alrededor del 20-30 por ciento de los pacientes con miocardiopatía hipertrófica tienen un gradiente dinámico intraventricular, y en algunos de ellos éste se asocia con síntomas severos que se controlan al disminuir la obstrucción. Aunque en muchos de estos casos los síntomas son fácilmente controlables con tratamiento médico, otros enfermos continúan presentando síntomas severos y refractarios. Estos pacientes, que no suponen más de un 5-10 por ciento de los casos de miocardiopatía hipertrófica, pueden plantear un difícil problema de manejo terapéutico. Durante muchos años, la cirugía de miectomía septal y/o recambio valvular mitral ha sido una eficaz pero única alternativa para estos casos. No obstante, la relativamente alta morbimortalidad de las soluciones quirúrgicas ha estimulado en los últimos años la búsqueda de otras opciones terapéuticas menos cruentas. Sin embargo, la eficacia real y las posibles indicaciones de estas nuevas formas de tratamiento, como la estimulación eléctrica bicameral y la ablación septal percutánea, han sido y siguen siendo motivo de controversia y constituyen el objeto de esta revisión. El tratamiento médico, bien con bloqueadores beta, antagonistas del calcio o disopiramida, constituye el primer escalón terapéutico. La cirugía, al aliviar la obstrucción subaórtica y reducir las presiones intraventriculares y la insuficiencia mitral, produce una importante y duradera mejoría sintomática y funcional en la mayoría de estos pacientes, y continúa siendo una alternativa terapéutica importante en estos casos. Si bien los primeros resultados con la implantación de marcapasos secuenciales eran alentadores, hoy día se alude a un importante efecto placebo que hace su aplicación muy controvertida. En los últimos 5 años se ha abierto camino la creación de un infarto septal localizado mediante la embolización de las ramas septales para reducir el gradiente (AU)