Detección y clasificación de errores de medicación en el Hospital Universitari Joan XXIII / Detection and classification of medication errors at Hospital Universitari Joan XXIII

RESUMEN

Introducción: Los errores de medicación son multifactoriales y multidisciplinares y pueden originarse durante los procesos de prescripción, transcripción, dispensación, preparación y administración de cualquier fármaco. El objetivo de este trabajo fue cuantificar la incidencia de errores de medicación detectables que se producen en el sistema de distribución y control del medicamento en dosis unitaria, desde la prescripción hasta la administración del fármaco al paciente, mediante un método observacional circunscrito al Servicio de Farmacia y mediante un sistema de notificación voluntaria y anónima. También se valoró la aceptación de la implantación de este sistema de notificación voluntaria por el personal sanitario. Material y métodos: Estudio prospectivo descriptivo. La recogida de datos se realizó en el Servicio de Farmacia a partir de la revisión de las órdenes médicas prescritas, la revisión de la transcripción farmacéutica, la revisión de la medicación dispensada y la revisión de la medicación devuelta a través de los carros de unidosis. También se creó un sistema de notificación voluntaria y anónima de errores de medicación centralizado en el Servicio de Farmacia. Resultados: Los errores de prescripción fueron los que se encontraron con una tasa más elevada (1,12 por ciento), seguidos inmediatamente por los de dispensación (1,04 por ciento). Los errores de transcripción (0,42 por ciento) y administración (0,69 por ciento) fueron los que tuvieron una incidencia global menor. La notificación voluntaria sólo representó un 4,25 por ciento de todos los errores detectados, siendo la revisión de los carros de unidosis el sistema que más contribuyó a su detección. Conclusiones: Conocer la incidencia y el tipo de error de medicación que se produce en el entorno sanitario permite analizar sus causas y realizar cambios en aquellas partes del proceso que permitan garantizar la máxima seguridad al paciente (AU)