Sistema de gestión de incidentes críticos y eventos adversos en los ámbitos área, servicio o unidad hospitalarios. Puesta en marcha en tres fases / System for management of critical incidents and adverse events at an anesthesitics area/ department/unit level switch on in three phases

RESUMEN

Introducción: Presentamos un modelo de gestión de riesgo basado en avances tecnológicos y organizativos de probada eficacia. Diseñado para una unidad hospitalaria, el modelo es abierto para otros sistemas de comunicación y otras unidades de este u otro hospital. Material y método: El modelo tiene tres fases de implantación. La primera fase incluye el estudio basal de la gestión de seguridad del paciente y medición objetiva de la cultura de seguridad. La segunda fase contiene el diseño y la puesta en marcha del sistema de manejo del incidente crítico, con creación de grupo de expertos internos. La tercera fase implica la integración horizontal y vertical, la formación interna y externa y la apertura del sistema a otras unidades. Resultados: Encontramos un modelo de gestión del riesgo no estructurado, no confidencial, potencialmente punitivo y sin criterios de eficacia. El nivel de cultura de seguridad fue insatisfactorio en todos sus puntos de evaluación. La introducción del sistema de manejo del incidente crítico puso las bases de optimización y evaluación de los procesos relacionados con la seguridad del paciente. Conclusiones: Nuestro sistema de gestión del riesgo es un ejemplo simple, práctico y eficaz de introducción de la estrategia de seguridad del paciente en una unidad hospitalaria (AU)

ABSTRACT

Introduction: The purpose of this article is to present a model for clinical risk management based on technological and organisational advances with proven effect. Designed for a single clinical Unit, the model is open to other notification systems and health care clinical units. Material and method: The model has three implementation phases. The first phase involved studying the existing safety system and objectively measured the culture of patient safety. The second phase included development and implementation of a system for the management of critical incidents with creation of a team of specialists. The third phase was the development of the technological and organizational base for horizontal and vertical integration, for internal and external training, and opening the system to other clinical units. Results: We found an unstructured, non-confidential, potentially punitive model of clinical risk management without efficacy criteria. There was an unsatisfactory safety culture level for all of the evaluation issues. The introduction of a system for critical incident management gave the basis for the optimization and evaluation of the patient safety related processes. Conclusions: Our model for clinical risk management is a simple, useful and efficient example for introducing a patient safety strategy in a hospital clinical unit (AU)