Lumbalgia y ciática crónicas. ¿Usamos adecuadamente los opiáceos? ¿Cirugía de raquis o morfi na en el paciente mayor? / Chronic lumbar and sciatic pain. Are we using opioids correctly? Spinal surgery vs morphine in the elderly

RESUMEN

La literatura especializada está enviando señales de alarma que se extienden por diferentes organizaciones relacionadas con el estudio y tratamiento del dolor no oncológico y, concretamente, con el manejo farmacológico a largo plazo del dolor de origen lumbar. En este artículo de opinión se intenta llamar la atención acerca de los problemas derivados del uso de los opiáceos potentes a largo plazo para controlar el dolor persistente por enfermedad degenerativa lumbar así como estudiar las relaciones entre la medicación opiácea y la cirugía en este tipo de patología. Las unidades encargadas de realizar este tipo de cirugía en el paciente mayor, por ahora, parece que, en general, no han aceptado o no son muy proclives a la utilización de las técnicas mínimamente invasivas para la cirugía de la columna, obligando a muchos pacientes mayores a someterse a tratamientos prolongados con opiáceos potentes. Publicaciones recientes nos alertan del riesgo de adicción de un tratamiento prolongado con opiáceos, el cual oscila entre el 5-24%. Hay un claro riesgo para los pacientes, para la sociedad en general y para los médicos. Las visitas a los servicios de urgencia relacionadas con el uso del fentanilo han aumentado 50 veces entre los años 1994 y 2002. Se han detectado fallos en los profesionales sanitarios para mantenerse al día en el conocimiento y en el desarrollo de las habilidades precisas para ofrecer buenos tratamientos a sus pacientes (culpabilidad de la ignorancia). Los opiáceos pueden activar mecanismos neurofisiológicos pronociceptivos creando una situación de aumento de sensibilidad al dolor, que ha pasado a denominarse hiperalgesia inducida por opiáceos (HIO). Es muy probable que la disminución en la eficacia analgésica a largo plazo se deba a un fenómeno de HIO. Entre el 18 y el 41% de los pacientes puede estar cayendo en abuso de estos medicamentos. Se ha detectado un incremento del 91,2% en las muertes asociadas con intoxicación con opiáceos entre los años 1999-2002 en Estados Unidos. Debería estudiarse en profundidad la relación entre los cambios plásticos de las estructuras cerebrales y los mecanismos neurofisiológicos y neuroquímicos de la transmisión nocipceptiva con relación al uso crónico de opiáceos. Se habla ya de que “la medicina está volando a ciegas” en la prescripción de opiáceos para el manejo a largo plazo del dolor lumbar de origen osteomuscular. En el campo de la instrumentación quirúrgica, como en el mercado de medicamentos analgésicos, se ha introducido la desconfianza en los resultados publicados. Hay suficientes razones científicas básicas y clínicas que cuestionan profundamente el empleo a largo plazo de los opiáceos potentes para el control del dolor lumbar no oncológico. La formulación de protocolos y guías clínicas compartidas por profesionales de asistencia primaria y asistencia especializada (gestión por procesos), permitiría alcanzar un mejor manejo y control de este tipo de dolor (...) (AU)

ABSTRACT

The specialist literature is sending out alarm signals spread by different organizations related to the study and treatment of non-cancer pain and, specifically, the long-term pharmacological management of low back pain. The present article aims to draw attention to the problems resulting from the long-term use of potent opiates to control persistent pain due to degenerative lumbar disease, as well as to study the relationship between opiate medication and surgery in this type of disorder. To date, the units responsible for performing this type of surgery in the elderly generally seem not to accept, or to be reluctant to use, minimally-invasive techniques for spinal surgery, thus obliging many patients to undergo protracted treatment with potent opiates. Recent publications have alerted us to the risk of addiction resulting from prolonged opiate treatment, the frequency of addiction varying between 5 and 24%. Clearly, there is a risk to patients, society in general and physicians. Visits to the hospital emergency departments due to fentanyl abuse increased 50-fold between 1994 and 2002. Not all healthcare professionals keep their knowledge up-to-date and develop the skills required to provide effective treatment (guilty of ignorance). Opiates can activate neurophysiological pronociceptor mechanisms, creating a situation of increased pain sensitivity, which has been described as opiate-induced hypersensitivity (OIH). The long term decrease in analgesic efficacy is most probably related to OIH; between 18% and 41% of patients may abuse these medications. Between 1999 and 2002, the number of deaths associated with opiate intoxication increased by 91.2% in the USA. There is a need for more in-depth studies on the relationship between cerebral structural changes and the neuro-physiological / neuro-chemical mechanisms of nociceptor transmission in relation to chronic opiate use. There is talk of “medicine flying blind” in the prescription of opiates for the long-term management of lumbar pain of musculoskeletal origin. Recently, in the field of surgical instrumentation, as well as in the market of analgesic medication, there has been a certain distrust of the results of published studies. There are sufficient scientific reasons, both basic and clinical, to seriously question the long-term use of potent opiates for the control of non-cancer low back pain. The guidelines and protocols developed by primary and specialist care professionals (management by processes) encourages better management and control of this type of pain. There is no need to continue with the current situation of opting out of spinal surgery in the old or very old merely because of age and of introducing the patient to an environment of morphine-on-demand. Purely economic reasons are inadmissible and the clinical reasons are unappealing (AU)