Laparoscopic cholecystectomy in a patient with Fontan circulation.

ABSTRACT

BACKGROUND: Fontan circulation is created when a baby is born with only one functioning cardiac ventricle. A series of surgeries are performed to allow the ventricle to provide oxygenated blood to the systemic circulation and to create passive flow of venous blood to the pulmonary circulation via a conduit. Laparoscopic surgery poses several hemodynamic challenges to a patient with Fontan physiology attributable to carbon dioxide insufflation, positive pressure ventilation, and reverse Trendelenburg positioning. CLINICAL FEATURES A 39-yr-old male with a Fontan physiology was referred to our tertiary care centre because of repeated bouts of cholecystitis requiring a percutaneous drain and now elective laparoscopic cholecystectomy. Because of repeated cardiac surgeries, the patient also had complete heart block and was pacemaker dependent. We placed an arterial catheter prior to induction of general anesthesia with tracheal intubation. Transesophageal echocardiography allowed for real-time intraoperative assessment of venous blood flow through the patient's extracardiac diversion system throughout the surgery. This information was used to guide management and determine circulation tolerance during the various stages of laparoscopy. Inhaled milrinone resulted in the shunt fraction returning to the patient's baseline. Intraperitoneal pressure was kept below 10 mm Hg, and systemic blood pressure was supported with a low-dose norepinephrine infusion. CONCLUSIONS: Intraoperative transesophageal echocardiography is a useful monitoring device during laparoscopic surgery when a patient has Fontan circulation. Knowing how to administer inhaled milrinone is a useful skill to decrease the shunt fraction through a patient's conduit, increasing pulmonary blood flow while avoiding hypotension.

RéSUMé CONTEXTE La circulation de Fontan est créée lorsqu'un bébé naît avec un seul ventricule cardiaque fonctionnel. Une série d'interventions chirurgicales est pratiquée pour permettre au ventricule de fournir du sang oxygéné à la circulation systémique et de créer un flux passif de sang veineux vers la circulation pulmonaire via un conduit. La chirurgie par laparoscopie pose plusieurs défis hémodynamiques à une personne présentant une physiologie de Fontan, attribuables à l'insufflation de dioxyde de carbone, à la ventilation par pression positive et au positionnement en Trendelenburg inversé. CARACTéRISTIQUES CLINIQUES Un homme de 39 ans présentant une physiologie de Fontan a été référé à notre centre de soins tertiaires en raison d'épisodes répétés de cholécystite nécessitant un drainage percutané puis une cholécystectomie non urgente par laparoscopie. En raison de chirurgies cardiaques répétées, le patient avait également un bloc cardiaque complet et dépendait d'un stimulateur cardiaque. Nous avons placé un cathéter artériel avant l'induction de l'anesthésie générale avec intubation trachéale. L'échocardiographie transœsophagienne a permis d'évaluer en temps réel la circulation sanguine veineuse à travers le système de dérivation extracardiaque du patient tout au long de la chirurgie. Cette information a été utilisée pour guider la prise en charge et déterminer la tolérance à la circulation au cours des différentes étapes de la laparoscopie. L'inhalation de milrinone a entraîné le retour de la fraction de dérivation aux valeurs de base du patient. La pression intrapéritonéale a été maintenue en dessous de 10 mm Hg, et la tension artérielle systémique a été soutenue par une perfusion de noradrénaline à faible dose. CONCLUSION: L'échocardiographie transœsophagienne peropératoire est un dispositif de monitorage utile lors d'une chirurgie laparoscopique lorsqu'un patient a une circulation de Fontan. Savoir comment administrer la milrinone par inhalation est une compétence utile pour diminuer la fraction de dérivation à travers le conduit d'un patient, augmentant ainsi la circulation sanguine pulmonaire tout en évitant l'hypotension.