Evaluation de la tenue du dossier medical en pneumologie : audit clinique de 511 dossiers medicaux colliges au PPH de cocody

RESUMEN

Notre etude s'est deroulee du 1er janvier au 31 decembre 1999. Il s'agissait d'une etude retrospective portant sur 511 dossiers medicaux archives au PPH de Cocody. L'objectif general etait d'apprecier la qualite de la tenue du dossier medical en pneumologie. Au terme de cette etude; les principaux resultats sont 1) Au plan de l'etat des dossiers 4;7 pour cent des dossiers n'ont pas ete retrouves. 2) Au plan des elements de structure du dossier -Dans 99;8 pour cent des cas; le service et le numero de service sont precises; -La qualite du redacteur; precisee dans 34;6 pour cent; -Les elements d'identification du patient sont precises dans plus de 90 pour cent; -Les donnees d'admission sont precisees dans plus de 98 pour cent; -les antecedents pulmonaires sont precises dans plus de 71;4 pour cent et la notion alcoolo-tabagique a pres de 81 pour cent; -Les elements de l'examen general sont precises dans plus de 53 pour cent; la taille precisee dans 2;3 pour cent; -Les elements de l'examen pleuro-pulmonaire sont precises dans 80 pour cent des cas; -Le syndrome est precise 49;5 pour cent des cas; -Dans 87;3 pour cent; le resume de l'observation medicale est precis; -Les hypotheses diagnostiques sont precisees dans 39;7 pour cent des cas; -La radiographie pulmonaire est demandee dans 86;1 pour cent des cas contre l'IDR dans 8;4 pour cent; -Dans 80 pour cent des cas; les resultats des examens demandes sont parvenus; sauf la lecture de I'IDR qui est fait dans 23;3 pour cent des cas; -Le diagnostic de sortie est precise dans 90;8 pour cent des cas; -Les elements ayant contribue a poser le diagnostic sont precises dans 81;6 pour cent; -Les elements du traitement medical sont precises dans plus de 87 pour cent; -Le debut traitement precise dans 86;5 pour cent; -Les effets secondaires precises dans 0;8 pour cent; -Les elements de surveillance clinique et la fiche de temperature sont retrouves dans plus de 86 pour cent et l'evolution dans 82;4 pour cent; -Le traitement de sortie est precise dans 57;9 pour cent et le mode de sortie est precise dans 52;3 pour cent; -Dans 100 pour cent des cas; les elements para cliniques sont identifies au nom du patient; -Dans 57;8 pour cent des cas; les elements contenus dans le dossier sont bien agrafes; -Le plan d'observation est respecte dans 37;8 pour cent des cas. 3) Au plan des conditions d'archivages des dossiers -Salle des archives bien tenue; sous la responsabilite d'un archiviste; -Les dossiers; ranges par annee et par numero d'ordre. De notre etude se degage l'interet de la realisation d'autres audits cliniques etendus aux autres services du CHU en vue d'en apprecier la qualite de la tenue du dossier medical. Aussi; l'interet de la vulgarisation de l'outil d'audit medical