Same-day discharge percutaneous coronary intervention. Where are we? / Intervenção coronária percutânea com alta no mesmo dia. Onde estamos?

With the evolution of percutaneous coronary intervention techniques and their greater safety, the use of radial access, the greater need to optimize resources in health management and the greater demand from patients for an agile service to solve their problems, the discharge on the same day after percutaneous coronary interventions have been gaining ground in the global scenario as a feasible strategy. The objective of this article was to demonstrate that there is already a scientific basis for this, which extends from the financial aspect, and the patient's experience, to the technical details related to the safety of the strategy. A structured protocol based on evidence and on the most recent recommendations from two major medical societies is also proposed. Selecting patients well, training the multidisciplinary team and educating the patient are fundamental parts for the success of the strategy.

Com a evolução das técnicas de intervenção coronária percutânea e sua maior segurança, o uso do acesso radial, a maior necessidade de otimização dos recursos na gestão em saúde e a maior cobrança por parte dos pacientes por um serviço ágil para resolução de seus problemas, a alta no mesmo dia após as intervenções coronárias percutâneas vem ganhando espaço no cenário global como uma estratégia factível. O objetivo deste artigo foi demonstrar que já há base científica para o assunto, a qual se estende desde a aspectos financeiros, à experiência do paciente até à questão técnica relacionada à segurança da estratégia. Propõe-se, ainda, um protocolo estruturado baseado em evidências e nas recomendações mais recentes de duas grandes sociedades médicas. Selecionar bem os pacientes, treinar a equipe multiprofissional e educar o paciente são partes fundamentais para o sucesso da estratégia.

Progression and Prognosis of Paravalvular Regurgitation After Transcatheter Aortic Valve Implantation / Evolução e Prognóstico da Regurgitação Paravalvar Após Implante de Valva Aórtica Transcateter

Abstract Background: The impact of paravalvular regurgitation (PVR) following transcatheter aortic valve implantation (TAVI) remains uncertain. Objective: To evaluate the impact of PVR on mortality and hospital readmission one year after TAVI. Methods: Between January 2009 and June 2015, a total of 251 patients underwent TAVI with three different prostheses at two cardiology centers. Patients were assessed according to PVR severity after the procedure. Results: PVR was classified as absent/trace or mild in 92.0% (n = 242) and moderate/severe in 7.1% (n = 18). The moderate/severe PVR group showed higher levels of aortic calcification (22% vs. 6%, p = 0.03), higher serum creatinine (1.5 ± 0.7 vs. 1.2 ± 0.4 mg/dL, p = 0.014), lower aortic valve area (0.6 ± 0.1 vs. 0.7 ± 0.2 cm2, p = 0.05), and lower left ventricular ejection fraction (49.2 ± 14.8% vs. 58.8 ± 12.1%, p = 0.009). Patients with moderate/severe PVR had more need for post-dilatation (p = 0.025) and use of larger-diameter balloons (p = 0.043). At one year, all-cause mortality was similar in both groups (16.7% vs. 12%, p = 0.08), as well as rehospitalization (11.1% vs. 7.3%, p = 0.915). PVR grade significantly reduced throughout the first year after the procedure (p < 0.01). The presence of moderate/severe PVR was not associated with higher one-year mortality rates (HR: 0.76, 95% CI: 0.27-2.13, p = 0.864), rehospitalization (HR: 1.08, 95% CI: 0.25-4.69, p=0.915), or composite outcome (HR: 0.77, 95% CI: 0.28-2.13, p = 0.613). Conclusion: In this sample, moderate/severe PVR was not a predictor of long-term mortality or rehospitalization. (Arq Bras Cardiol. 2017; [online].ahead print, PP.0-0)

Resumo Fundamento: O impacto da regurgitação paravalvular (RPV) após implante de valva aórtica transcateter (TAVI) permanece incerto. Objetivo: Analisar o impacto da RPV na mortalidade e re-hospitalização 1 ano após o TAVI. Métodos: Entre janeiro de 2009 e junho de 2015, 251 pacientes foram submetidos ao TAVI em dois centros cardiológicos com 3 diferentes próteses. Os pacientes foram analisados de acordo com a gravidade da RPV pós-procedimento. Resultados: RPV foi classificada como ausente/mínima ou discreta em 92,0% (n=242) dos pacientes e moderada/grave em 7,1% (n = 18). Os pacientes com RPV moderada/importante apresentaram maior grau de calcificação aórtica (22,0% vs. 6,0%; p = 0,03), creatinina sérica (1,53 ± 0,71 vs. 1,18 ± 0,43 mg/dL; p = 0,01), menor área valvar aórtica (0,61 ± 0,12 vs. 0.69 ± 0,17 cm2; p = 0,05) e menor fração de ejeção do ventrículo esquerdo (49,17±14,79% vs. 58,82±12,14%; p = 0,009). Nos pacientes com RPV moderada/importante a necessidade de pós-dilatação foi maior (p = 0,025) e eventualmente com balão de diâmetro maior (p = 0,04). Ao final de 1 ano, a mortalidade por todas as causas foi similar em ambos os grupos (16,7% vs. 12,0%; p = 0,08), assim como re-hospitalização (11,1% vs. 7,3%; p = 0,91). O grau de RPV ao longo do primeiro ano reduziu progressivamente (p < 0,01). A presença de RPV moderada/importante não foi associada a maiores taxas de mortalidade em 1 ano [RR (risco relativo): 0,76; IC (intervalo de confiança) 95%: 0,27-2,13; p = 0,864)], re-hospitalização (RR: 1,08; IC 95%: 0,25-4,69; p = 0,915) ou desfecho combinado (RR: 0,77; IC 95%: 0,28-2,13; p = 0,61). Conclusões: Nesta amostra, a presença de regurgitação paravalvular moderada/importante não foi um preditor de mortalidade ou reinternação a longo prazo. (Arq Bras Cardiol. 2017; [online].ahead print, PP.0-0)

Primary Mitral Valve Regurgitation Outcome in Patients With Severe Aortic Stenosis 1 Year After Transcatheter Aortic Valve Implantation: Echocardiographic Evaluation / Evolução da Insuficiência Mitral Primária em Pacientes com Estenose Aórtica Grave 1 Ano Após Implante Transcateter de Valva Aórtica: Avaliação Ecocardiográfica Evolutiva

Abstract Background: Mitral valve regurgitation (MR), present in up to 74% of the patients with severe aortic stenosis (AS), can be a negative prognostic factor when moderate or severe. The outcome of MR after percutaneous transcatheter aortic valve implantation (TAVI) and predictors associated with that outcome have not been well established in the literature. Objective: To assess the outcome of primary MR in patients submitted to TAVI and to identify associated factors. Methods: Observational study of patients with symptomatic severe AS submitted to TAVI from January 2009 to April 2015 at two specialized centers. Echocardiographic outcome was assessed with data collected before and 1 year after TAVI. Results: Of the 91 patients with MR submitted to TAVI and followed up for at least 12 months, 67 (73.6%) had minimum/mild MR before the procedure and 24 (26.4%) had moderate/severe MR. Of those with minimum/mild MR, 62 (92.5%) had no change in the MR grade (p < 0.001), while 5 (7.5%) showed worsening. Of those with moderate/severe MR, 8 (33.3%) maintained the same grade and 16 (66.7%) improved it (p = 0.076). Patients with moderate/severe MR who improved MR grade had lower EuroSCORE II (p = 0.023) and STS morbidity (p = 0.027) scores, as compared to those who maintained the MR grade. Conclusion: MR grades change after TAVI. This study suggests a trend towards improvement in moderate/severe MR after TAVI, which was associated with lower preoperative risk scores.

Resumo Fundamentos: A insuficiência valvar mitral (IM), presente em até 74% dos pacientes com estenose aórtica (EA) grave, pode representar um fator prognóstico negativo quando moderada ou importante. A evolução da IM após implante percutâneo de valva aórtica transcateter (TAVI) e preditores associados a essa evolução não estão bem estabelecidos na literatura. Objetivos: Avaliar a evolução da IM primária em pacientes submetidos ao TAVI e identificar fatores associados a essa evolução. Métodos: Realizou-se um estudo observacional em pacientes com EA grave sintomática, submetidos ao TAVI no período de janeiro de 2009 a abril de 2015 em dois centros especializados. Foram avaliados desfechos ecocardiográficos com dados antes e 1 ano após a intervenção. Resultados: Dos 91 pacientes com IM que realizaram TAVI e tinham acompanhamento de pelo menos 12 meses, 67 (73,6%) apresentavam IM mínima ou discreta antes da realização do procedimento e 24 (26,4%), IM moderada ou grave. Entre os com IM mínima ou discreta, 62 (92,5%) não apresentaram mudança no grau de refluxo (p < 0,001) e 5 (7,5%) tiveram piora. Entre os com IM moderada ou grave, 8 (33,3%) permaneceram na mesma classe e 16 (66,7%) tiveram melhora (p = 0,076). Pacientes com IM moderada ou grave que melhoraram o grau de insuficiência apresentavam menores valores de EuroSCORE II (p = 0,023) e STS morbidade (p = 0,027), quando comparados aos que continuaram na mesma classe. Conclusão: Observou-se mudança significativa no grau de IM após realização de TAVI. Este estudo sugere uma tendência de melhora da IM moderada ou grave após TAVI, o que se associou a escores de risco pré-operatórios menos elevados.

Long-Term Follow-Up of Patients after Percutaneous Coronary Intervention with Everolimus-Eluting Bioresorbable Vascular Scaffold / Seguimento Muito Tardio de Pacientes após Intervenção Coronária Percutânea com Suporte Vascular Bioabsorvível Eluidor de Everolimus

Abstract Background: Bioresorbable vascular scaffolds (BVS) were developed to improve the long-term results of percutaneous coronary intervention, restoring vasomotion. Objectives: To report very late follow-up of everolimus-eluting Absorb BVS (Abbott Vascular, Santa Clara, USA) in our center. Methods: Observational retrospective study, in a single Brazilian center, from August 2011 to October 2013, including 49 patients submitted to Absorb BVS implantation. Safety and efficacy outcomes were analyzed in the in-hospital and very late follow-up phases (> 2 years). Results: All 49 patients underwent a minimum follow-up of 2.5 years and a maximum of 4.6 years. Mean age was 56.8 ± 7.6 years, 71.4% of the patients were men, and 26.5% were diabetic. Regarding clinical presentation, the majority (94%) had stable angina or silent ischemia. Device success was achieved in 100% of cases with 96% overall procedure success rate. Major adverse cardiovascular events rate was 4% at 30 days, 8.2% at 1 year, and 12.2% at 2 years, and there were no more events until 4.6 years. There were 2 cases of thrombosis (1 subacute and 1 late). Conclusions: In this preliminary analysis, Absorb BVS showed to be a safe and effective device in the very late follow-up. Establishing the efficacy and safety profiles of these devices in more complex scenarios is necessary.

Resumo Fundamento: Os suportes vasculares bioabsorvíveis (SVB) foram desenvolvidos com o intuito de melhorar os resultados da intervenção coronária percutânea a longo prazo, restabelecendo-se a vasomotricidade. Objetivos: Reportar o seguimento muito tardio do implante do SVB eluidor de everolimus Absorb® (Abbot Vascular, Santa Clara, EUA) em nosso centro. Métodos: Estudo observacional, retrospectivo, em um único centro brasileiro, que incluiu 49 pacientes submetidos ao implante do SVB Absorb® entre agosto/2011 e outubro/2013. Foram analisados os desfechos de segurança e eficácia na fase hospitalar e bastante tardia (> 2 anos). Resultados: Todos os 49 pacientes completaram um seguimento mínimo de 2,5 anos, sendo o máximo de 4,6 anos. A média de idade foi 56,8 ± 7,6 anos, sendo 71,4% da população estudada do sexo masculino e 26,5% composta por diabéticos. Considerando a apresentação clínica, a grande maioria (94%) tinha angina estável ou isquemia silenciosa. Obteve-se sucesso do dispositivo em 100% dos casos e do procedimento, em 96%. A taxa de eventos cardiovasculares maiores foi de 4% aos 30 dias, de 8,2% em 1 ano, e de 12,2% em 2 anos, sem mais eventos até 4,6 anos. Houve 2 casos de trombose (1 subaguda e 1 tardia) até o último seguimento. Conclusões: Nesta análise preliminar, o uso do SVB Absorb® mostrou-se seguro e eficaz no seguimento bastante tardio. Faz-se necessário estabelecer o perfil de eficácia e segurança destes dispositivos em cenários de maior complexidade.

Paravalvular Regurgitation: Clinical Outcomes in Surgical and Percutaneous Treatments / Regurgitação Paravalvar: Análise de Desfechos Clínicos no Tratamento Cirúrgico e Percutâneo

Abstract Background: Paravalvular regurgitation (paravalvular leak) is a serious and rare complication associated with valve replacement surgery. Studies have shown a 3% to 6% incidence of paravalvular regurgitation with hemodynamic repercussion. Few studies have compared surgical and percutaneous approaches for repair. Objectives: To compare the surgical and percutaneous approaches for paravalvular regurgitation repair regarding clinical outcomes during hospitalization and one year after the procedure. Methods: This is a retrospective, descriptive and observational study that included 35 patients with paravalvular leak, requiring repair, and followed up at the Dante Pazzanese Institute of Cardiology between January 2011 and December 2013. Patients were divided into groups according to the established treatment and followed up for 1 year after the procedure. Results: The group submitted to percutaneous treatment was considered to be at higher risk for complications because of the older age of patients, higher prevalence of diabetes, greater number of previous valve surgeries and lower mean creatinine clearance value. During hospitalization, both groups had a large number of complications (74.3% of cases), with no statistical difference in the analyzed outcomes. After 1 year, the percutaneous group had a greater number of re-interventions (8.7% vs 20%, p = 0.57) and a higher mortality rate (0% vs. 20%, p = 0.08). A high incidence of residual mitral leak was observed after the percutaneous procedure (8.7% vs. 50%, p = 0.08). Conclusion: Surgery is the treatment of choice for paravalvular regurgitation. The percutaneous approach can be an alternative for patients at high surgical risk.

Resumo Fundamento: Regurgitação ou escape paravalvar é uma complicação grave e incomum associada ao implante de prótese valvar. Estudos mostram incidência de 3% a 6% com repercussão hemodinâmica. Existem poucos estudos na literatura que comparam as abordagens cirúrgica e percutânea para sua correção. Objetivos: Comparar as abordagens cirúrgica e percutânea de correção da regurgitação paravalvar quanto a desfechos clínicos durante a internação e após 1 ano do procedimento. Métodos: Este é um estudo retrospectivo, descritivo e observacional, que incluiu 35 pacientes com escape paravalvar acompanhados no Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia entre janeiro de 2011 e dezembro de 2013 e que necessitaram de correção. Os pacientes foram divididos de acordo com o tratamento estabelecido e acompanhados por um período 1 ano após o procedimento. Resultados: O grupo submetido ao tratamento percutâneo foi considerado como de maior risco para complicações por apresentar pacientes mais idosos, com maior prevalência de diabetes, maior quantidade de cirurgias valvares prévias e menor valor médio de clearance de creatinina. Durante a evolução intra-hospitalar, observou-se grande número de complicações nos dois grupos (74,3% dos casos), sem diferença estatística nos desfechos analisados. Após 1 ano, o grupo percutâneo teve maior número de reintervenções (8,7% vs. 20%, p = 0,57) e mortalidade maior (0% vs. 20%, p = 0,08). Uma alta incidência de escape residual mitral foi verificada após procedimento percutâneo (8,7% vs. 50%, p = 0,08). Conclusão: A cirurgia é o tratamento de escolha da regurgitação paravalvar. A abordagem percutânea pode ser uma alternativa para os pacientes com risco cirúrgico elevado.

Segurança e eficácia dos stents farmacológicos eluidores de biolimus com polímero biodegradável: análise do registro EINSTEIN (Evaluation of Next-generation drug-eluting STEnt IN patients with coronary artery disease) / Safety and efficacy of biolimus-eluting stent with biodegradable polymer: insights from EINSTEIN (Evaluation of Next-generation drug-eluting STEnt IN patients with coronary artery disease) Registry

OBJETIVO: Avaliar a incidência de eventos adversos cardíacos maiores (morte cardíaca, infarto agudo do miocárdio ou necessidade de nova revascularização do vaso-alvo) em 1 ano em pacientes do "mundo real". MÉTODOS: O registro EINSTEIN é um estudo observacional prospectivo, unicêntrico, que incluiu consecutivamente 103 pacientes (152 lesões) tratados com o stent BiomatrixTM, eluidor de biolimus A9 e polímero biodegradável. RESULTADOS: A média das idades foi de 65,0±12,4 anos; o gênero masculino representou 83,5% dos pacientes; e 37,9% deles eram diabéticos. Em 1 ano, eventos adversos cardíacos maiores ocorreram em 11,7% dos pacientes, incluindo 2,9% de morte cardíaca, 4,9% de infarto agudo do miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST e 3,9% de revascularização do vaso-alvo. Trombose de stent esteve presente em apenas 1% (1 paciente) após o seguimento clínico de 1 ano. CONCLUSÃO: O presente registro sugere que os novos stents farmacológicos eluidores de biolimus A9 com polímero biodegradável são seguros e eficazes em pacientes da prática clínica diária, com baixas taxas de eventos adversos cardíacos maiores no longo prazo.

OBJECTIVE: To evaluate the incidence of major adverse cardiac events (cardiac death, or acute myocardial infarct, or target vessel revascularization) at one year in "real world" patients. METHODS: The EINSTEIN registry is an observational, prospective, single center study that consecutively included 103 patients (152 lesions) treated with the BiomatrixTM stent, a biolimus A9-eluting stent with biodegradable polymer. RESULTS: The mean age was 65.0±12.4 years; male gender represented 83.5% of the patients; and 37.9% of them were diabetic. At one-year, major adverse cardiac events occurred in 11.7% of the patients, including 2.9% of cardiac death, 4.9% of with non ST- segment elevation acute myocardial infarction, and 3.9% of target vessel revascularization. Stent thrombosis occurred in only 1% (1 patient) at one-yearfollow-up. CONCLUSION: The present Registry suggests that new generation biolimus A9 drug-eluting stents are safe and effective in a "real world", all-comers patients, showing low rates of major cardiac adverse events on long-term follow-up.

Correlação da composição de placas à histologia virtual com proteína C-reativa / Correlation between plaque composition as assessed by virtual histology and C-reactive protein

FUNDAMENTOS: Estudos prévios demonstram que o principal determinante de vulnerabilidade da placa aterosclerótica é a sua composição. Recentemente, diversos métodos de imagens e marcadores laboratoriais têm sido investigados visando identificar lesões vulneráveis. O ultrassom com Histologia Virtual® (HV) permite a diferenciação e quantificação dos componentes da placa. Por sua vez, a proteína C-reativa (PCR) é apontada como importante preditor de eventos adversos. A correlação entre este marcador e as características da placa não é bem estabelecida. OBJETIVOS: Avaliar a constituição da lesão culpada em pacientes com síndrome coronária aguda (SCA) - conforme caracterizada pela HV - e investigar a relação dos componentes da placa com o marcador inflamatório PCR. MÉTODOS: Cinquenta e dois pacientes com SCA e com indicação de intervenção coronária percutânea foram submetidos a dosagens de PCR de alta sensibilidade antes e 24 horas após a ICP. Análise por ultrassom HV da lesão-alvo foi realizada antes da ICP. RESULTADOS: A média de idade foi de 55,3 ± 4,9 anos, sendo 76,9% homens, 67,3% hipertensos e 30,8% diabéticos. A área luminal mínima foi de 3,9 ± 1,3 mm², e a carga de placa de 69 ± 11,3%. Os componentes da placa foram assim identificados: fibrótico (59,6 ± 15,8%), fibrolipídico (7,6 ± 8,2%), cálcio (12,1 ± 9,2%), necrótico (20,7 ± 12,7%). Não observamos correlação entre os níveis basais de PCR ou a variação dentre os valores pré e pós-ICP com os componentes da placa. CONCLUSÃO: Neste estudo, a composição das placas pela HV foi predominantemente fibrótica, com alto conteúdo necrótico. Não foi encontrada correlação entre a PCR e os componentes da lesão culpada em pacientes com SCA.

BACKGROUND: Previous studies have shown that coronary plaque composition plays a pivotal role in plaque instability, and imaging modalities and serum biomarkers have been investigated to identify vulnerable plaque. Virtual histology IVUS (VH-IVUS) characterizes plaque components as calcified, fibrotic, fibrofatty, or necrotic core. C-reactive protein (hsCRP) is an independent risk factor and a powerful predictor of future coronary events. However, a relationship between inflammatory response indicated by CRP and plaque characteristics in ACS patients remains not well established. OBJECTIVE: To determine, by using VH-IVUS, the relation between coronary plaque components and plasma high-sensitivity CRP levels in patients with acute coronary syndromes (ACS). METHODS: 52 patients with ACS were enrolled in this prospective study. Electrocardiographically-gated VH-IVUS were performed in the culprit lesion before PCI. Blood sample was drawn from all patients before the procedure and after 24 hours, and hs-CRP levels were determined. RESULTS: Mean age was 55.3±4.9 years, 76.9% were men and 30.9% had diabetes. Mean MLA was 3.9±1.3 mm², and plaque burden was 69±11.3%, as assessed by IVUS. VH-IVUS analysis at the minimum luminal site identified plaque components: fibrotic (59.6±15.8%), fibrofatty (7.6±8.2%), dense calcium (12.1±9.2%) and necrotic core (20.7±12.7%). Plasma hs-CRP (mean 16.02±18.07 mg/L) did not correlate with necrotic core (r=-0.089, p = 0.53) and other plaque components. CONCLUSIONS: In this prospective study with patients with ACS, the predominant components of the culprit plaque were fibrotic and necrotic core. Serum hs C-reactive protein levels did not correlate with plaque composition.

Resultados tardios do uso irrestrito de stents farmacológicos para o tratamento do infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST / Long-term outcomes of unrestricted use of dry-eluting stents for St-segment elevation myocardial infarction

Fundamentos: Os estudos randomizados que testaram os stents farmacológicos para o tratamento do infarto agudo do miocárdio demonstraram baixas taxas de revascularização da lesão-alvo. Entretanto, pacientes e lesões complexas foram excluídos e o seguimento tardio permanece pouco conhecido. Objetivos: Avaliar a taxa de eventos adversos combinados - óbito, reinfarto e revascularização do vasoalvo (RVA) - e a incidência de trombose em pacientes não selecionados tratados com stent farmacológico no infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST. Método: De janeiro de 2004 a dezembro de 2006, foram tratados 134 pacientes consecutivos no contexto da angioplastia primária ou de resgate. Destes, 104 (77,6%)receberam ao menos um stent farmacológico. O seguimento clínico médio foi de 20,9 ± 10,5 meses. Resultados: No total, 104 pacientes foram analisados, a média de idade foi de 63 ± 12 anos, 82% dos pacientes eram do sexo masculino, e 23% eram diabéticos. Na admissão, 17% apresentavam classificação Killip III ou IV. A taxa de sucesso angiográfico foi de 92%. O tempo médio da dupla antiagregação plaquetária foi de 13,29 ± 9,26 meses. A taxa cumulativa de eventos adversos combinados foi de 11,5% e a necessidade de RVA foi de 2,9%. Trombose de stent definitiva ocorreu em 1,9% dos pacientes. Na análise multivariada, o único preditor independente de eventos adversos combinados foi a classificação de Killip III ou IV à admissão (odds ratio, 9,4; intervalo de confiança de 95%, 2,16-40,81; p = 0,003). Conclusões: Neste registro, composto por pacientes pertencentes ao “mundo real”, o uso de stents farmacológicos no infarto agudo do miocárdio com elevação do segmento ST mostrou-se seguro e eficaz.

Background: Clinical trials addressing the safety and efficacy of drug-eluting stents (DES) for the treatment of patients with ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI) showed lower rates of target vessel revascularization (TVR)compared to bare stents. However, these trials have excluded high risk patients and complex lesion subsets. Furthermore, the long-term follow-up of these patients is unknown. Objectives: To analyze the cumulative rates of major adverse events and stent thrombosis at long-term follow-up after unrestricted use of DES in patients with STEMI. Methods: From 01/2004 to 12/2006, 104 consecutive patients underwent percutaneous coronary intervention for STEMI with DES implantation and comprised the present study population. We analyzed the cumulative rates of adverse events: death, reinfarction, the target vessel revascularization (TVR) and the rates of stent thrombosis at a mean clinical follow-up of 20.9 ± 10.5 months. Results: A total of 104 patients were included in this study. The mean age was 63 ± 12 years, 82% were male and 23% diabetic. Killip III or IV were diagnosed at presentation in 17% of patients. The mean time of dual anti-platelet therapy was 13.29 ± 9.26 months. The cumulative incidence of major adverse events was 11.5%. The incidence of TVR was 2.9%. Definitive stent thrombosis occurred in 1.9% of patients. By multivariate analysis, the only independent predictor of major adverse events was Killip class III or IV at presentation (OR: 9.4 CI 95% [2.16-40.81]; p=0.003). Conclusion: In this registry composed by “real world” patients, the unrestricted use of DES for the treatment of STEMI was safe and effective at long term follow-up.

Estudo inicial com o stent liberador de 17 beta estradiol (ETHOS R): avaliação clínica, angiográfica e pela ultra-sonografia intracoronária / Clinical, angiographic and ultrassound initial evaluation of the 17 beta estradiol-eluting stent (ETHOS)

Introdução: Estudos prévios demonstraram a capacidade do 17β estradiol (17β-E) em reduzir a proliferação de células musculares lisas e acelerar a regeneração endotelial. O stent ETHOS® foi desenvolvido com associação da plataforma R-stent® com um polímero bioestável (Bravo®), tendo a propriedade de liberar 17β-E. Objetivo: Avaliar a segurança e a eficácia antiproliferativa do stent ETHOS®, por meio da análise de eventos cardíacos adversos maiores (ECAM) aos seis meses e do porcentual de obstrução à ultra-sonografia intracoronária (USIC). Método: Foram incluídos 127 pacientes submetidos a intervenção coronária percutânea para tratamento de lesões de novo, únicas, em artérias coronárias nativas, divididos em quatro grupos: 1) controle (stent não-farmacológico); 2) ETHOS® I de liberação lenta; 3) ETHOS® I de liberação moderada; 4)ETHOS® II (liberação lenta e menores concentrações do fármaco e do polímero). O seguimento clínico foi realizado periodicamente e as análises por angiografia e USIC foram obtidas após o procedimento e aos seis meses. Resultados: A média de idade foi de 61,1 ± 10 anos, sendo 74% do sexo masculino. O porcentual de obstrução pela USIC foi semelhante entre os grupos (31 ± 14 mm3, 31 ± 14 mm3, 33 ± 11 mm3 e 30 ± 11 mm3, respectivamente; p = 0,84), bem como as medidas pela angiografia quantitativa. Resultados similares também foram observados quanto à incidência de ECAM, havendo maior necessidade de nova revascularização no grupo ETHOS® II (6,2%,6,2%, 12,9% e 18,8%, respectivamente; p = 0,08), sem significância estatística. Não ocorreram casos de trombose definitiva ou provável. Conclusão: O stent ETHOS® apresentou perfil de segurança adequado em todas as formulações estadas, sem, no entanto, reduzir a proliferação neointimal em comparação a stents não-farmacológicos.(

Introduction: Previous data demonstrated 17β estradiol’s (17β-E) antiproliferative and pro-healing properties. The ETHOS® eluting stent, combines the R-stent® platform to a bioestable polymer (Bravo®), impregnated with 17β-E. Objective: To evaluate safety and efficacy of the ETHOS 17β-E eluting stent by the analysis of the incidence of 6-month major cardiac adverse events (MACE) and percent intimal volume obstruction (IVUS). Methods: A hundred twenty-seven patients were treated for de novo single lesions in native coronary arteries, and divided into 4 groups: 1) Control (bare-metal stent); 2) ETHOS® I slowrelease; 3) ETHOS® I moderate-release; 4) ETHOS® II (slowrelease and lower doses of drug and polymer). Clinical, angiographic and IVUS follow up were performed 6 months after the index procedure. Results: The mean age was 61.1 ± 10 years and 74% were men. Six-month IVUS volume obstruction were similar among the 4 groups (respectively 31 ± 14 mm3; 31 ± 14 mm3; 33 ± 11 mm3 and 30 ± 11 mm3; p = 0.84), as well as coronary quantitative angiography measurements. Similar results were observed regarding the incidence of MACE, although the occurrence of target-lesion revascularization was higher in the ETHOS® II group (respectively 6.2%, 6.2%, 12.9% e 18.8%; p = 0.08), without statistical significance. No cases of definite or probable thrombosis were reported. Conclusion: The ETHOS 17β-E eluting stent was feasible and safe in all the tested formulations. However, there was no additional antiproliferative effect over bare-metal stents.

Evolução clínica tardia dos stents farmacológicos: segurança e eficácia até cinco anos do registro DESIRE / Long-term clinical outcomes of drug eluting stents: safety and efficacy up to five years of the DESIRE registry

Fundamentos: A expansão das indicações para o uso dos stents farmacológicos liberadores de sirolimus e de paclitaxel lesões de complexidade crescente e populações com perfil clínico muito diferente daquele dos estudos randomizados fundamentais. O registro DESIRE foi idealizado para monitorar a efetividade e a segurança institucional dos stents farmacológicos disponíveis pra uso clínico desde 2002, em nosso meio. Método e Resultados: Entre maio/2002 e março/2007, foram incluídos 2.043 pacientes (P) tratados com maior ou menor Cypher ou Taxus, no Hospital do Coração da Associação do Sanatório Sírio, em São Paulo - SP. A média das idades foi de 63,8 mais ou menos 11,3 anos, 76,6 por cento eram do sexo masculino e 28,49 por cento eram diabéticos. Um total de 2.415 lesõs foram tratadas, sendo implantados 2.983 stents: 2.608 Cypher e 375 Taxus. as tromboses agudas/subagudas (menor ou igual 30 dias),...

Background: Indications for the implantation of sirolimusand paclitaxel-eluting stents are expanding and include complex lesions and subsets of patients with clinical and demographic characteristics very different from those of early pivotal randomized trials. The DESIRE Registry was planned to monitor the safety of both Cypher® and Taxus® stent available in Brazil since 2002. Methods and Results: From May 2002 through March 2007, 2043 patients treated with one or more than one stent (either Cypher® or Taxus®) at Hospital do Coração da Associação do Sanatório Sírio were included in this Registry. Mean age was 63.8 (11.3) years; 76.6% were male and 28.4% had diabetes. A total of 2,415 lesions were treated and 2,983 stents were implanted: 2,608 Cypher® and 375 Taxus®. Acute and subacute (≤30 days); late thrombosis (31 days - 360 days) and very late thrombosis (>360 days) occurred in 0.34%, 0.73% and 0.34% of the patients, adding up to a 1.42% overall rate. Likewise, the major adverse cardiac event rate was low and added up to 8.6% (154 patients), including: 45 (2.51%) cardiac deaths; 50 (2.8%) myocardial infarctions and 59 (3.3%) of additional revascularizations...

Utilidade do ultra-som intracoronariano na decisão do tratamento de pacientes com lesões duvidosas no tronco da coronária esquerda / The usefulness of intracoronary ultrasound in the treatment decision-making of patients with ambiguous lesions in the left main coronary artery

OBJETIVO: Avaliar a segurança e eficácia da estratégia de tratamento cirúrgico ou conservador em pacientes com de lesões duvidosas de tronco da coronária esquerda (TCE), baseada nos achados do ultra-som intracoronariano (USIC). MÉTODOS: Incluídos 66 pacientes consecutivos com lesões angiograficamente duvidosas no TCE submetidos a avaliação ao USIC. Foram divididos em dois grupos de acordo com os achados do USIC. Grupo I, mantidos em tratamento clínico [área mínima da luz (AML) > 6,0 mm² e/ou diâmetro mínimo da luz (DML) > 2,5 mm] e Grupo II, encaminhados a revascularização (AML < 6,0 mm² e/ou DML < 2,5 mm). Avaliou-se a ocorrência de eventos cardíacos maiores (óbito, infarto agudo do miocárdio e/ou revascularização da lesão alvo) durante a evolução. RESULTADOS: Quarenta e um (62 por cento) pacientes foram alocados no Grupo I e 25 (38 por cento) no Grupo II. A média de seguimento foi de 42,1 meses. A angiografia coronariana não conseguiu diferenciar os dois grupos pela gravidade da lesão (DML 1,98 mm Grupo I versus 1,72 mm Grupo II, p = 0,75) ao contrário do USIC (DML 3,41 mm Grupo I versus 2,01 mm Grupo II, p < 0,001). Não houve óbito ou infarto do miocárdio no Grupo I. A sobrevida livre de eventos cardíacos maiores foi de 95 por cento no grupo I versus 87,5 por cento no Grupo II (p=ns). CONCLUSÃO: A estratégia de decisão de tratamento de pacientes com lesões angiograficamente duvidosas no TCE, guiada pelos achado do USIC, mostrou-se segura e eficaz.

OBJECTIVE: To evaluate the safety and efficacy of surgical treatment approach vs. conservative approach in patients with ambiguous lesions in the left main coronary artery (LMCA), based on intracoronary ultrasound (ICUS) findings. METHODS: Sixty-six consecutive patients with angiographically ambiguous lesions were included and submitted to ICUS assessment. They were divided in two groups, according to the ICUS findings. Group I was maintained under clinical treatment [minimal lumen area (MLA) > 6.0 mm² and/or minimal lumen diameter (MLD) > 2.5 mm] and Group II was submitted to revascularization (MLA < 6.0 mm² and/or MLD < 2.5 mm). The occurrence of major cardiac events (death, acute myocardial infarction and/or revascularization of the target lesion) was assessed during follow-up. RESULTS: Forty-one (62 percent) patients were allocated in Group I and 25 (38 percent) in Group II. Mean follow-up was 42.1 months. The coronary angiography did not differentiate the two groups regarding lesion severity (MLD 1.98 mm in Group I vs. 1.72 mm in Group II; p = 0.75) in opposition to ICUS (MLD 3.41 mm in Group I vs. 2.01 mm in Group II; p < 0.001). There was no death or myocardial infarction in Group I. The survival rate free of major cardiac events was 95 percent in Group I vs. 87.5 percent in Group II (p=ns). CONCLUSION: Treatment decision-making of patients with ambiguous lesions in the LMCA guided by ICUS findings showed to be safe and effective.

Análise comparativa da hiperplasia intimal após o implante de stents com e sem sirolimus em artérias coronárias de pequeno calibre / Comparative analysis of intimal hyperplasia after sirolimus-eluting stent and thin-strut bare-metal stent implantation in small coronary arteries

OBJETIVO: Avaliar a redução do volume de hiperplasia intimal após angioplastia com stents com sirolimus (Cypher®) comparados com os stents não-recobertos de estrutura metálica fina (Pixel®) em pacientes com vasos pequenos. MÉTODOS: Oitenta pacientes com doença arterial coronariana foram prospectivamente incluídos em duas séries consecutivas de tratamento, sendo a primeira empregando stents com sirolimus (50) e a segunda stents não-recobertos de estrutura metálica fina (30). RESULTADOS: Os resultados foram: menor porcentual de obstrução da prótese através do ultra-som intracoronário [5,0 por cento (EP = 0,77) x 39,0 por cento (EP = 4,72), p < 0,001], menor perda tardia intra-stent [0,25 mm (EP = 0,03) x 1,11 mm (EP = 0,13), p < 0,001] e no segmento do vaso [0,30 mm (EP = 0,04) x 0,83 mm (EP = 0,11), p < 0,001], e também menor reestenose intra-stent (0 por cento x 33,3 por cento, p < 0,001) e no segmento do vaso (4 por cento x 36,7 por cento, p < 0,001) com os stents com sirolimus. A sobrevivência livre de eventos foi de 96 por cento com os stents com sirolimus x 86,7 por cento com os stents não-recobertos (p = 0,190). CONCLUSÃO: Os pacientes com vasos de pequeno calibre após o implante de stents com sirolimus evoluem com menor hiperplasia intimal (menor porcentual de obstrução intra-stent e menor perda tardia) do que quando são utilizados stents não-recobertos de estrutura metálica fina. Isto resultou em redução significativa da reestenose angiográfica aos oito meses de evolução.

O uso do ultra-som intracoronariano na tomada de decisão para o tratamento das lesões coronarianas moderadas / The use of intravascular ultrasound in deciding on the treatment of moderate coronary lesions

OBJETIVO: Investigar o critério ultra-sonográfico de área mínima da luz (AML), com valor de corte igual a 4,0 mm² na tentativa de diferençar as lesões que devem ou não ser tratadas. MÉTODOS: Incluímos 173 pacientes consecutivos com lesões angiograficamente moderadas (porcentual de estenose entre 40 e 70) submetidos à realização de ultra-som, divididos em 2 grupos: grupo 1 clínico (AML > 4,0 mm²) e grupo 2 revascularização (AML < 4,0 mm²), que foram acompanhados para determinar as taxas de eventos cardíacos maiores (ECM) em dois anos, a necessidade de revascularização da lesão-alvo e identificar os preditores clínicos, angiográficos e ultra-sonográficos dos eventos. RESULTADOS: Apresentaram AML > 4,0 mm² 75 (43 por cento) pacientes, mantidos clinicamente e 98 (57 por cento) pacientes AML < 4,0 mm², tratados com stents coronarianos. Pela angiografia coronariana quantitativa não houve diferença significante entre o porcentual de estenose do vaso [grupo 1: 48 por cento vs grupo 2: 53 por cento; p=0,06]. Ao contrário das mensurações ultra-sonográficas, pois a AML mostrou-se significativamente maior no grupo 1 quando comparada ao grupo 2 [4,54 mm² vs 2,45 mm²; p<0,001)]. O impacto clínico da tomada de decisão foi favorável, não verificando-se diferença na ocorrência de eventos cardíacos maiores: [grupo 1: 5 (7 por cento) vs grupo 2: 14 (15 por cento); p= 0,09]. A necessidade de revascularização da lesão-alvo também não diferiu (grupo 1: 3 (4 por cento) vs grupo 2: 11 (12 por cento); p=0,07). As variáveis preditoras para os ECM foram: diabetes, angina CFIII pré-hospitalização e a AML avaliada pelo ultra-som. CONCLUSÃO: A estratégia de decisão de tratamento assegura baixas taxas de ECM em ambos os grupos no seguimento de 24 meses, garantindo reduzidas taxas de revascularização, sendo as variáveis preditoras de eventos cardíacos maiores: diabetes melito, angina classe funcional III e a AML ao ultra-som intracoronariano.

Avaliação de placas instáveis pelo ultra-som intracoronário / Evaluation of unstable coronary plaques by intracoronary ultrasound

O ultra-som intracoronário é freqüentemente empregado para complementar a investigação diagnóstica invasiva, pois apresenta capacidade superior à da angiografia no sentido de avaliar a parede da artéria coronária e as placas de ateroma obstrutivas, e também de analisar a composição das mesmas. O acúmulo de experiência em diversos centros demonstrou que as placas de ateroma rela- cionadas às síndromes isquêmicas agudas têm algumas características peculiares, dentre as quais destacam-se a presença de lagos lipídicos, irregularidades e ulcerações de superfície, remodelamento positivo e capa fibrosa fina. Todos esses aspectos podem ser identificados com segurança pelo ultra-som intracoronário, que, nessa situação clínica, vem ganhando importância...

Uso do ultra-som intracoronário como método de avaliação objetiva dos resultados das intervenções percutâneas / The role of intravascular ultrasound in the objective evaluation of the results of percutaneous catheter interventions

O ultra-som intracoronário é uma técnica tomográfica invasiva, que permite o estudo "in vivo" da parede vascular normal, dos componentes da placa aterosclerótica e das características quantitativas e qualitativas que envolvem o ateroma. No campo da pesquisa, o ultra-som intracoronário trouxe contribuições incontestes para o melhor conhecimento da doença aterosclerótica e do fenômeno da reestenose. Esta revisão propõe-se a discutir as indicações do ultra-som intracoronário no diagnóstico e durante o tratamento percutâneo da doença coronária. No campo diagnóstico, o ultra-som tem se mostrado bastante útil na avaliação dos diferentes tipos morfológicos de placa aterosclerótica. Sua maior contribuição, no campo terapêutico, tem sido no auxílio ao implante dos stents coronários. A utilização do ultra-som nesse mister permite a perfeita aposição das hastes do stent contra a parede do vaso, assim como sua perfeita expansão, o que potencialmente pode promover a diminuição dos índices de trombose subaguda da endoprótese e de reestenose coronária...

Contribuição do ultra-som intracoronário como método-guia par o implante ótimo do stent de Palmaz-Schatz em 1196 pacientes consecutivos: impacto na restenose clínica / Contribution of Intravascular Ultrasound to Guide Palmaz-Schatz Stent Implantation in 1196 Consecutive Patients: Impact on Clinical Restenosis

Os stents representaram avanço importante no tratamento percutâneo da doença arterial coronária, demonstrando, em geral, resultados melhores do que os da angioplastia com balão. Com a difusão crescente dos stents, o problema da restenose intra-stent evidenciou-se em toda sua dimensão. Além de provocar recorrência dos sintomas e exigir reinternação hospitalar, sua abordagem terapêutica é mais complexa e mais onerosa do que a do balão. Por isso, grandes esforços têm sido feitos no sentido de reduzir sua incidência. Da análise das diferentes experiências com uso de stents, identificaram-se inúmeros fatores com valor prognóstico para restenose intra-stent, sendo o resultado obtido imediatamente após o procedimento diretamente relacionado às taxas de restenose. O ultra-som intracoronário (US) é um método importante para monitorar o perfeito implante dos stents, em virtude da aquisição de imagens tomográficas do vaso. Alguns estudos randomizados (ER) revelaram que o emprego do US como método-guia reduz em 20% a 40% as taxas de restenose pós-stent. No entanto, esses ER têm critérios de inclusão rígidos e não representam a população da prática clínica. Por essa razão, decidimos investigar o valor do US para guiar o implante ótimo de stents, em uma grande série de pacientes consecutivos da rotina hospitalar, sob a hipótese de que esse método seria útil para proporcionar resultados tardios de excelência também em uma população de maior complexidade. Para testar essa hipótese, pesquisamos, como objetivos principais, as taxas de revascularização da lesão-alvo (RLA) e de eventos cardíacos maiores – ECM (infarto, revascularização e óbito), no período de um ano de evolução. Como objetivos secundários, verificamos a segurança do método (complicações com o uso do US) e os fatores com valor prognóstico evolutivo. De janeiro de 1997 a janeiro de 1998, 1.196 pacientes (P), com 1.340 lesões (L) em artérias coronárias naturais, foram submetidos a implante de stent com altas pressões guiado por US. Os critérios do US para o implante ser considerado ótimo foram preestabelecidos: as hastes das próteses deviam estar completamente apostas à parede do vaso e a área mínima da luz intra-stent (AMS) devia atingir pelo menos 80% da média das áreas de referência proximal e distal do vaso-alvo e/ou AMS ³ 7,5 mm²...

Contribuiçäo do ultra-som intracoronário como método guia para o implante ótimo do stent de Palaz-Schatz em 1096 pacientes consecutivos: impacto na reestenose clínica / Contribuition of intravascular ultrasound to guide Palmaz-Schatz stent implantation in 1096 consecutive patients: impact on clinical restenosis

O ultra-som intracoronário é uma técnica tomográfica, que permite o estudo "in vivo" da parede vascular normal, dos componentes da placa aterosclerótica, as mudanças quantitativas e qualitativas que ocorrem no ateroma, em várias circunstâncias, como durante e após acompanhamento da progressão da doença aterosclerótica e do fenômeno da reestenose. Devido a sua maior acurácia diagnóstica, o ultra-som intracoronário está indicado na avaliação da s implicações e dos resultados subótimos no implante do stent. Há alguns anos, o implante do stent era limitado, devido incidência elevada e trombose sub-aguda. O ultra-som permitiu evidenciar que o resultado subótima pós implante do stent era inadequada, e que o uso rotineiro de pressões levadas melhorava sua expansão, e possibilitava a simplificação do regime antitrombótico. A combinação do implanta ótimo guiado pelo ultra-som com ticlodipina e aspirina reduziu a trombose sub-aguda para níveis inferiores a 1 por cento. Contudo, o uso rotineiro de altas pressões não assegura expansão adequada da prótese. Somente um terço dos stents implantados, utilizando como guia angiografia, apresenta expansão ótima. É importante enfatizar que os preditores mais importantes de reestenose no implante do stent são os parâmetros ultrassonográficos (dimensões finais da luz). Os trabalhos que demonstraram as menores taxas de reestenose são os que empregaram o uso rotineiro do ultra-som no implante do stent, dentre eles pode-se destacar o MUSIC, que apresentou taxa de reestenose de 8.3 por cento, refletindo uma das menores taxas de reestenose já descritas. Recentemente foi concluído o estudo CRUISE, que foi realizado com o objetivo de avaliar o impacto do uso rotineiro do ultra-som intracoronário nas taxas de reestenose e na evolução clínica em 9 meses após o procedimento. O implante dos stents guiados pelo ultra-som resultou em dimensões maiores da luz do vaso, o que traduziu em uma redução de 40 por cento na necessidade de revascularização aos 6 meses. A experiência do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia confirma estes achados. No período de outubro de 1998 a outubro de 1999, o ultra-som intracoronário foi realizado em 120 pacientes. Em 71 casos o ultra-som foi utilizado para guiar o implante de stent. Em 35 por cento dos casos o ultra-som detectou algum critério de imperfeição do implante, seja por expansão inadequada ou por falta de aposição das hastes, e em 3 casos o ultra-som identificou dissecções ...(au)

Endocardite infecciosa: manifestaçöes clínicas laboratório e evoluçäo / Infective endocarditis: manifestations, laboratory features and course

Estudaram-se retrospectivamente 45 pacientes portadoresde endocardite infecciosa em que foram analisados manifestaçöes clínicas iniciais da patologia, achados em exame físico, resultados de exames laboratoriais e ecocardiográficos, análises de hemocultura, evoluçäo clínica e mortalidade. As principais manifestaçöes clínicas encontradas foram: febre, adinamia e sopro cardíaco. Ao estudo ecocardiográfico, evidenciou-se presença de vegetaçäo em 87,5% dos casos e aspecto sugestivo de vegetaçäo em 12,5%. A alteraçäo laboratorial mais frequente foi a leucocitose com desvio à esquerda e em 39% dos casos a hemocultura foi positiva. 24% dos casos estudados evoluiram para óbito.