Fundamentos para el tratamiento de la espondilitis anquilosante y su efecto en la reumatología mexicana / Treatment guidelines for ankylosing spondylitis and its effect on Mexican rheumatology

Esta revisión trata de los fundamentos sobre los que descansa el tratamiento actual de la espondilitis anquilosante, enfatizando la participación y la opinión de la comunidad reumatológica nacional. En la temática se incluye la repercusión de la enfermedad —aspectos epidemiológicos, laborales, económicos, estado de salud y calidad de vida—, propuestas para la identificación de la espondiloartritis axial como la forma más precoz de la espondilitis anquilosante y el análisis de la literatura que dio origen a las recomendaciones terapéuticas actuales. Con relación al último punto, se abordan las recomendaciones ASAS/EULAR para el tratamiento de la espondilitis anquilosante y el nivel de concordancia con la opinión del reumatólogo mexicano y de otros países. Finalmente, se analizan las recomendaciones para iniciar bloqueadores del factor de necrosis tumoral en pacientes con espondilitis anquilosante.

We describe the guidelines for the current treatment of ankylosing spondylitis with an emphasis on the role and outlook of the Mexican rheumatologic community. The topics we analyze include: epidemiological as well as professional, financial, health status, and quality of life aspects. We propose to acknowledge that axial spondyloarthritis is the earliest form of ankylosing spondylitis. Finally we carry out a review of the literature supporting current therapeutic recommendations. Regarding the latter, we approached the ASAS/EULAR recommendations for the treatment of ankylosing spondylitis and their level of agreement with Mexican and other countries' rheumatologists. Finally, we analyzed the recommendations to start tumor necrosis alpha blockers among patients with ankylosing spondylitis.

GAbapentina (Gp): una herramienta útil en el tratamiento del dolor en pacientes con fibromialgia (FM): informe preliminar / Gabapentine as a tool for treating pain in fybromialgia patients

Introducción: La fibromialgia (FM) tiene una prevalencia del 2 por ciento en la población general, y es una de las causas principales de dolor musculoesquelético crónico. La gabapentina (Gp) es un fármaco de utilidad para el dolor neuropático. Recientemente se han implicado algunas alteraciones del sistema nervioso autónomo en la fisiopatología de la FM. La Gp pudiera ser útil en el control del dolor en esta enfermedad. Objetivo: Evaluar la eficacia de Gp en pacientes con FM. Pacientes y métodos: Estudio piloto, prospectivo, en pacientes con FM de acuerdo con los criterios establecidos por el Colegio Americano de Reumatología (CAR). Todos los pacientes se evaluaron clínicamente; se registraron al inicio y a las 6 semanas de tratamiento: 1) Escala visual análoga del dolor (EVA); 2) Inventario de Beck para la depresión y 3) Número de puntos dolorosos (IPD) de 0 a 18. Se administró Gp de 900 a 1200 mg/d al tratamiento previo de cada paciente. El análisis estadístico fue mediante prueba de Wilcoxon. Resultados: Incluimos a 16 mujeres de 15 a 78 años de edad (promedio 44). Dos pacientes se excluyeron por no adhesión al tratamiento; 7/14 restantes (50 por ciento) tuvieron FM asociada a otra enfermedad reumática. La respuesta fue significativamente mejor en el grupo Gp (p<0.05). El tratamiento previo consistió en fluoxetina (4 pacientes), amitriptilina (2), analgésico (1), AINE (10), prednisona (3), metotrexato (4) y 3 no recibían tratamiento previo. Cinco pacientes tuvieron eventos adversos que no ameritaron la suspensión del tratamiento. Conclusión: La Gp ya sea como monoterapia o como terapia concomitante, es de utilidad en el tratamiento a corto plazo en pacientes con FM. Requerimos de estudios controlados, doble ciego y a largo plazo, para definir el papel de la Gp en la FM, así como dosis y duración del tratamiento.

La reumatoloagía mexicana en la 64ª Reunión del American College of Rheumatology / The mexican rheumatology at the 64th meeting of the American College of Rheumatology

Del 28 de octubre al 2 de noviembre del 2000, se llevó a cabo en la ciudad de Filadelfia, Pennsylvania la 64ª Reunión anual del Colegio Americano de Reumatología (ACR) y la 35ª Reunión de la Asociación de Profesionistas de la Salud en Reumatología (ARHP) en forma simultánea y con actividades conjuntas. Dicha reunión se ha convertido en el Congreso más importante de Reumatología a nivel internacional. En esta ocasión se enviaron alrededor de 2987 trabajos de los cuales aceptaron aproximadamente el 64 por ciento. El presente documento tiene por objeto reportar la participación de la Reumatología mexicana en dicho evento.

Supresión adrenal grave en pacientes reumatológicos: análisis de 25 casos consecutivos / Severe adrenal insuficiency in rheumatological patients: analysis of 25 consecutive cases

Los corticoesteroides (CE) son piedra angular en tratamiento del paciente con enfemedades difusas del tejido conjuntivo (EDTC); la supresión o aumento de los requerimientos de estos sin la terapia sustitutiva adecuada, se asocia a incremento en morbimortalidad. Pacientes y métodos. Se incluyeron en el presente análisis pacientes con EDTC, bajo tratamiento con CE, los que fueron suspendidos bruscamente por diversas causas; esto tradujo problema que requirió hospitalización. Resultados. Nuestro estudio incluye 25 pacientes consecutivos con EDTC y suspensión de CE que requirieron de internamiento a través del Servicio de Urgencias. La edad de los pacientes fue de 54 años en promedio (15 a 78). La mayoría fueron del género femenino (68 por ciento), con tiempo de empleo de los CE de 10 meses a 18 años y promedio de 8 años. El 60 por ciento de los pacientes recibían prednisona, 4 por ciento betametasona de depósito, 28 por ciento combinación de indometacina con betametasona y 8 por ciento dexametasona. El 28 por ciento de los pacientes tomaban este tratamiento por prescripción de reumatólogos, 36 por ciento por indicación de médicos generales, 12 por ciento por internistas, 4 por ciento por ortopedistas y 20 por ciento se autoprescribieron los CE. El 48 por ciento suspendió los CE por imposibilidad para la ingesta (vómito), 8 por ciento por falta de medicamento, 20 por ciento por indicación médica al tener el paciente algún proceso infeccioso concomitante, 12 por ciento por cambio de tratamiento y 12 por ciento por indicación médica ignorando que el paciente recibía CE. Todos presentaron taquipnea, mialgias, astenia y adinamia, 92 por ciento fiebre, 92 por ciento artralgias, 88 por ciento hipotensión arterial y 84 por ciento taquicardia. El 84 por ciento se presentó con hipoglucemia, 76 por ciento tuvieron leucocitosis, 56 por ciento hiponatremia y 48 por ciento hiperkaliemia. Un paciente falleció con cuadro concomitante de suboclusión intestinal y otro con neumonía, el que por prescripción de su médico suspendió el CE

Efecto in vivo del diclofenaco potásico sobre la expresión de selectina-L por leucocitos polimorfonucleares / In vivo effect of diclofenac potasium on the expression of L-selectina by human normal polymorphonuclear leukocytes

La selectina-L (CD62L) juegan un papel importante en la interacción inicial leucocito-endotelio, fenómeno clave en la extravasación de células del torrente sanguíneo hacia focos inflamatorios. Recientemente se ha demostrado que ciertos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) inducen in vitro una disminución en la expresión de CD62L e inhiben la interacción de leucocitos polimorfonucleares (PMN) y células endoteliales. En el presente trabajo exploramos in vivo el efecto de diclofenaco potásico sobre expresión de CD62L por PMN. Encontramos que el diclofenaco K, a la dosis que se admistra usualmente, induce una disminución rápida y significativa en la expresión de selectina-L por PMNs de sangre periférica de individuos sanos. Este efecto tendió a desaparecer 24 horas después de la suspensión del AINE. No se observó un incremento significativo en la concentración de CD62L soluble en suero a las 48 horas del inicio de la administración de diclofenaco K. Nuestros datos indican que el efecto in vitro del diclofenaco K sobre la expresión de selectina-L por leucocitos PMN ocurre también in vivo; además, y apoyan fuertemente la hipótesis de que el diclofenaco K ejerce su efecto antiinflamatorio, al menos parcialmente, a través de inducir una disminución en el expresión de CD62L por PMN. Es necesario llevar a cabo mediciones seriadas de CD62L soluble para corroborar si efectivamente la administración de diclofenaco K no afecta los niveles sérico de esta molécula

Anticuerpos antineutrófilo: inmunopatogenia, enfermedades asociadas y esquemas de tratamiento / Antineutrophil antibodies: associated with diseases and therapeutic

La determinación de anticuerpos contra neutrófilos (ANCA) ha sido de gran utilidad en la comprensión de diversas vasculitis sistémicas principalmente granulomatosis de Wegener (GW), poliangeítis microscópica (PM), síndrome de Churg-Strauss, glomerulonefritis idiopática necrotizante progresiva (GNN) y otras. Su determinación se realiza por inmunofluorescencia o ELISA. Hay dos patrones de tinción inmunofluorescencia: citoplásmico (c-ANCA) y perinuclear (p-ANCA); el primero se asocia a GW y el segundo a PM y GNN. Estos anticuerpos pueden tener un papel importante en la patogenia de esta enfermedades, asociados a la acción de citocina e interacción con los polimorfonucleares que resulta en daño al endotelio vascular. Se han asociado a recaídas o exacerbaciones del padecimiento, lo que les confiere importancia como marcadores de actividad de la enfermedad y pueden ser útiles para modificar el tratamiento. Se reconoce su importancia en el diagnóstico diferencial de la hemorragia pulmonar masiva y de la glomerulonefritis rápidamente progresiva. Otras enfermedades en las que se pueden encontrar ANCA positivos son: síndrome de Goodpasture, nefropatía lúpica, enfermedad inflamatoria intestinal y hepatopatías autoinmunes. Aunque el tratamiento es variable, éste depende de la gravedad de la enfermedad y la afección renal; los inmunosupresores (esteroides y citotóxicos) son los más frecuentemente empleados. Se ha informado la potencial eficacia de la globulina antitimocito y de los anticuerpos monoclonales, pero no existe actualmente un consenso para hablar de la terapia idónea

Conceptos, calidad de vida, terapias alternativas y costos de la enfermedad en padecimientos reumatológicos crónicos / Rheumatic diseases: concepts, life quality, costs and alternative therapy

Evaluamos 160 pacientes vistos por un reumatólogo, 100 de los cuales fueron de la consulta del Servicio de Reumatología de un Hospital Universitario de tercer nivel (Secretaria de Salud) y 60 de la práctica privada, con el objetivo de evaluar ciertos aspectos de la calidad de vida de los pacientes reumatológicos a quienes se les solicitó contestar un cuestionario en donde se les preguntaron algunos conceptos e ideas acerca de su enfermedad, tipo y frecuencia de atención que recibieron, tratamientos alternativos, ingresos mensuales y costo de la enfermedad, así como ayudas alternativas para abatir el costo de su padecimiento. El padecimiento más frecuentemente visto fue artritis reumatoide (54.3 por ciento), seguido de osteoartrosis (11.8 por ciento), fibromialgia (11.8 por ciento) y lupus eritematoso generalizado (10 por ciento). El concepto acerca de la etiología fue: ambiental 25.2 por ciento, física 23.1 por ciento y desconocida 19.6 por ciento. En cuanto a la escolaridad 13.7 por ciento tenían secundaria completa, 22.5 por ciento primaria completa y 10 por ciento se refirieron analfabetas. El 47.5 por ciento de nuestros pacientes eran derechohabientes de otra institución de salud. El promedio de ingreso mensual familiar referido por paciente fue de $1,137.00 ($142 USD) y los gastos por enfermedad fueron de $ 293.00 ($36.6 USD). El gasto por concepto de enfermedad resultó porcentualmente mayor en aquellos pacientes que fueron atendidos en el hospital universitario. Concluimos que el paciente reumatológico en nuestro medio desvía por lo menos el 25 por ciento del ingreso familiar para la atención de su enfermedad, a pesar de que casi el 50 por ciento de nuestro pacientes son derechohabientes de otra institución, lo que disminuye el costo de su enfermedad dado que obtienen de ésta manera medicamentos, exámenes de laboratorio y gabinete

Manifestaciones reumáticas de la brucelosis / Brucellosis systemic manifestations

La brucelosis es una enfermedad con manifestaciones sistémicas, que incluyen al sistema musculoesquelético. Realizamos estudio retrospectivo de 305 pacientes hospitalizados por brucelosis atendidos en San Luis Potosí, región central de México, considerada como zona endémica. La afección reumatológica ocurrió en el 60 por ciento y la artritis en el 17 por ciento de estos, manifestada como sacroiliítis uni o bilateral (8 pts), coxartritis (4) y gonartritis (3); en 5 de estos se observó irregularidad articular mediante imagenología. Los pacientes con afección localizada tuvieron mayor tiempo de evolución que el resto del grupo y en 5 pacientes, la artritis fue el motivo de la consulta. La mayoría de los pacientes tuvieron respuesta excelente al tratamiento, pero 5 persistieron con sistomatología reumatológica durante 6 o más meses. Ninguno de los pacientes reunió criterios para fibromialgia. Concluimos que las manifestaciones reumatológicas son frecuentes en los pacientes con brucelosis, pero la afección localizada es rara en nuestro medio (12 por ciento). Nuestro grupo estudiado no tuvo relación ocupacional con la antropozoonosis

Manifestaciones ácido-pépticas en pacientes con enfermedades reumáticas bajo tratamiento con AINE y medicamantos que modifican el curso y progreción (MMPC) de la enfermedad; su asociación con Helicobacter pylori / Relation of rheumatic diseases with peptic manifestation and H. pylori infection

La enfermedad ácido péptica se asocia al uso de AINE y está estrechamente relacionada con Helicobacter pylori. Frecuentmente se requiere de AINE y MMCP en las enfermedades reumáticas. Por lo anterior, decidimos realizar un estudio prospectivo observacional en pacientes con lupus eritematoso generalizado bajo tratamiento con AINE y con artritis reumatoide que recibían ambos tipos de tratamiento. A estos grupos de pacientes se les realizó endoscopia gastrointestinal alta y toma de biopsia para la búsqueda del H. pylori y así conocer los potenciales asociaciones entre manifestaciones de la enfermedad ácido-péptica, la modalidad terapéutica y la presencia de este microorganismo. Se utilizó el método de Fisher para análisis estadístico. La mayoría de los pacientes con osteoartrosis presentaron síntomas (14 de 17), alteraciones endoscópicas y 13 de los 14 con síntomas tuvieron H. pylori. Sólo 3 de los 7 con lupus tuvieron manifestaciones clínicas y alteraciones mínimas en el estudio endoscópico; 3 de 4 que recibían MMCP tuvieron H. pylori y sólo uno lo tuvo sin este tratamiento. De aquellos con artritis reumatoide, 18 tuvieron H. pylori, 9 de los cuales refirieron síntomas y de éstos, 8 tenían alteraciones

Arteritis temporal. Informe de un caso originario de San Luis Potosí, México / Temporal arteritis. A case report

La arteritis temporal o de células gigantes, en una vasculitis generalizada que afecta característicamente las arterias craneanas, de etiología desconocida, con cierta predilección racial y geográfica, cuya ocurrencia en nativos mexicanos no ha sido descrita. Informamos una paciente de 85 años, del centro del país y con ascendencia genética también local. Su historia de 3 meses de evolución con dolor, aumento de volumen y tortuosidad de arterias extracraneanas, manifestaciones de polimialgia reumática y amaurosis bilateral; cursó con eritrosedimentación elevada y en la biopsia de arteria temporal se evidenció el infiltrado inflamatorio y de células gigantes características. Con esteroides mejoró sólo parcialmente la agudeza visual. Destacamos la importancia de considerar esta patología, dado que el retraso en el diagnóstico y tratamiento puede resultar en secuelas permanentes

Mecanismos de anemia en las enfermedades reumáticas / Anemias associated with rheumatologic diseases

La anemia es frecuente en las enfermedades difusas del tejido conectivo. La anemia hemolítica autoinmune, como la observada en el lupus, es consecutiva a la disminución en la supervivencia del eritrocito por opsonización dada por autoanticuerpos reactivos (IgG) asociada con Coombs (+) o por la activación de las proteínas del complemento que median lisis eritrocitaria. La anemia de las enfermedades crónicas está asociada con hierro sérico y capacidad de fijación bajos, con ferritina elevada por la liberación de lactoferrina que es capaz de unirse al hierro y evitar su reutilización por la transferrina, la que tambié se encuentra disminuida. La anemia asociada con el uso crónico de AINE ocurre tanto por la inhibición de la COX-1 con efectos indeseables gastrointestinales como gastritis erosiva o úlceras gastrointestinales, cuanto por la irritación local e inhibición de la producción de prostaglandinas. Con el empleo de citotóxicos puede ocurrir anemia; así, la anemia megaloblástica asociada con el empleo de metotrexato es por antagonismo de folatos, la azatioprina altera el recambio celular por su analogía con las purinas y la ciclofosfamida condiciona alquilación del DNA e inhibición de la interface G1/S del ciclo celular, hechos asociados con anemia. Revisamos también algunas posibilidades terapéuticas de las diversas anemias asociadas con los padecimientos reumatológicos

Lesiones de la mucosa bucal secundarias al uso de metotrexato en pacientes con artritis reumatoidea (AR) que recibieron ácido fólico / Oral mucosal lesions secondary to the use of methotrexate in rheumatoid arthritis (RA) patients receiving folic acid therapy

El MTX es uno de los medicamentos más empleados en el tratamiento de la AR, al que por ser un antimetabolito de ácido fólico se asocia a reacciones secundarias que implican principalmente a los tejidos donde las células se producen rápidamente. Así, la mucosa bucal y el aparato gastrointestinal son susceptibles a estos efectos indeseables. Hay evidencias que sugieren que el ácido fólico disminuye el potencial efecto de este medicamento. Se revisaron 40 pacientes con diagnóstico de AR, de 46 años de edad en promedio y evolución de artritis reumatoide de 9 años, que recibieron dosis promedio de 12.5 de MTX y dosis total de 2.373 gr.; el fólico se administró a dosis de 5-10 mg./semana vía oral. El 42.5 por ciento de los pacientes presentaron úlceras múltiples en encía móvil y el 10.5 por ciento hemorragia gingival; esas manifestaciones se dieron en la mayoría de los pacientes aun ante la persistencia del medicamento. Así, las manifestaciones fueron transitorias y en general de poca magnitud. Se concluyó que los efectos indeseables del MTX en cavidad bucal son relativamente frecuentes, reversibles y leves, lo que seguramente en esta población se debe en parte a la administración conjunta con ácido fólico

Linfocitos Th1, Th2 y enfermedad / Lymphocytes Th1, Th2 and disease

Al activarse, los linfocitos T CD4+ muestran una producción de citocinas que usualmente sigue tres patrones distintos y estereotipados; estos patrones son producidos por subpoblaciones discretas que se denominan Th1, Th2 y Th0. Las células Th1 secretan principalmente interferón- (IFN-), interleucina-2 (IL-2) y factor de necrosis tumoral (FNT), citocinas que tienen un papel clave en la respuesta inmune mediada por células y el fenómeno de hipersensibilidad de tipo tardío. Las células Th2 producen IL-4, IL-5, IL-6, IL-9, IL-10 e IL-13, las cuales juegan un papel clave en la generación de la respuesta inmune humoral. Existe una regulación negativa recíproca entre las células Th1 y Th2 ya que ciertas citocinas de las primeras (principalmente IFN-) y de las segundas (IL-4, IL-10) tienen un efecto inhibitorio sobre células Th2 y Th1 respectivamente. Las células Th0 producen citocinas tipo Th1 y Th2. Es posible determinar el patrón de citocinas que están siendo producidas en un tejido, lo que permite inferir si ocurre una activación preferencial de células Th1, Th2 o Th0 en ese sitio. La activación preferencial de subpoblaciones de linfocitos CD4+ tiene un papel importante en la patogenia de enfermedades infecciosas y autoinmunes. Los pacientes con lepra lepromatosa tienen una activación preferencial de células Th2, lo cual conduce a una enfermedad diseminada con ausencia de respuesta inmune celular. La activación preferencial de células Th2 puede ser de importancia en la patogenia de enfermedades autoinmunes generalizadas, en tanto que las células Th1 tienen importancia en padecimientos autoinmunes órgano-específicos. Resulta factible el manipular in vivo la activación preferencial de linfocitos Th1 y Th2, lo cual puede tener implicaciones terapéuticas importantes

Hemorragia pulmonar masiva como actividad del lupus eritematoso generalizado / Massive pulmonary hemorrhage in systemic lupus erithematosus

La hemorragia pulmonar masiva (HPM) es una complicaión rara del Lupus Eritematoso Generalizado (LEG); la frecuencia informada es de 1-2 por ciento. El curso clínico de la HPM es variable pero se asocia a elevada mortalidad, la cual se ha informado del 70-90 por ciento en la mayoría de las series. Su fisiopatogenia es incierta y controversial, aunque algunos autores han informado la presencia ocasional de depósitos de complejos inmunes y proteínas del complemento a nivel de los septos alveolares, así como vasculitis; sin embargo, en la mayoria de los casos informados no se encuentran estas asociaciones. Informamos 6 pacientes con LEG y HPM, en uno de ellos fue posible demostrar la presencia de depósitos de complejos inmunes de tipo IgG y complemento (C3), además de vasculitis en la biopsia pulmonar. En otros 2 casos en que efectuamos las biopsia pulmonar sólo había hemorragia reciente y macrófagos cargados de mosiderina. La mortalidad global en este informe fue del 83 por ciento, esto a pesar del uso de esteroides a dosis altas y citotóxicos

Vasculitis primaria del sistema nervioso central / Primary vasculitis of the central nervous system

La vasculitis primaria del sistema nervioso central (VPSNC) es un padecimiento inflamatorio limitado a los vasos de mediano calibre del cerebro, sin otras entidades sistémicas que la expliquen. Las manifestaciones iniciales más frecuentes de este problema son cefalea, convulsiones, hemiparesia y trastornos de la memoria, situación que puede llevar a secuelas neurológicas y frecuentemente a la muerte. Presentamos cuatro pacientes con imágenes radiológicas sugestivas de vasculitis cerebral, con manifestaciones neurológicas difusas como síntomas iniciales y que evolucionaron a lesiones neurológicas multifocales. Ninguno presentó sintomatología sistémica, y todos con exámenes de laboratorio en general normales. En todos ellos se indujo remisión clínica sostenida con esquemas terapéuticos consistentes en ciclofosfamida y prednisona