Restauração de sistema venoso profundo associada a cirurgia endoscópica subfascial de perfurantes insuficientes / Reconstruction of the deep venous system associated with subfascial endoscopic perforator surgery (SEPS)

Relato de caso e demonstração de que o diagnóstico completo e a associação de técnicas terapêuticas adequadas são fundamentais. Os autores relatam o caso de um paciente de 37 anos, do sexo masculino, apresentando trauma de veia femoral esquerda, que havia sido ligada há 8 anos e não apresentava edema e úlceras recorrentes de perna. A flebografia identificou uma interrupção da veia femoral abaixo da junção com a safena. Realizou-se anastomose entre safena e veia poplítea acima do joelho. A úlcera cicatrizou e recidivou após 2 anos. A ultra-sonografia Doppler demonstrou quatro perfurantes insuficientes e anastomose safena-poplítea pérvia. Após cirurgia endoscópica subfascial de perfurantes insuficientes, a úlcera cicatrizou. Não houve recidiva após período de seguimento de 4 anos. Conclui-se ser importante a realização de diagnóstico completo, assim como a associação de várias técnicas terapêuticas.

Cirurgia Endoscópica Subfascial de veias Perfurantes Insuficientes (CESPI): experiência inicial / Subfascial endoscopic perforator venous surgery: initial experience

OBJETIVO: Estudar os resultados imediatos e a médio prazo da cirurgia endoscópica subfascial de perfurantes. MÉTODO: Estudo clínico, prospectivo e descritivo. Critérios de inclusão: insuficiência venosa crônica primária ou secundária, sistema venoso profundo pérvio e índice tornozelo/braço maior que 0,8. Critérios de exclusão: ocorrência da trombose venosa profunda, ou trauma ou cirurgia ortopédica e cirurgia sobre o sistema venoso profundo durante o período de seguimento pós-operatório. Todos doentes foram examinados pelo ecodoppler colorido antes da operação. RESULTADOS: Foram operados 43 membros a partir de junho/1997. Eram 27 doentes com média de idade 56,5 anos. A insuficiência venosa crônica era secundária à trombose venosa em dois membros. Três membros foram classificados como C3, 15 como C4, 11 como C5 e 14 como C6. A retirada das veias safena interna, safena externa e tributárias foi associada em 35 membros. Foram ligadas três a cinco perfurantes por membro; não houve óbitos no pós-operatório imediato; houve três infecções e as úlceras cicatrizaram em períodos variáveis de duas a 15 semanas. Dezenove doentes obtiveram alta hospitalar no primeiro dia de pós-operatório, seis no segundo e dois no terceiro. Houve uma recidiva de úlcera (4,0 por cento) durante o período de seguimento de 25 meses (média) por causa de perfurante não-ligada. CONCLUSÕES: A cirurgia endoscópica subfascial de veias perfurantes insuficientes associada à cirurgia radical de varizes é segura, acompanha-se de baixo índice de complicações, pode ser adaptada aos instrumentos comuns da cirurgia laparoscópica, indicada para doentes classificados como C4, C5 e C6 e se acompanha de bons resultados imediatos e a médio prazo.

BACKGROUND: Prevalence of varicose ulcers in Brazil has been estimated as high as 3.6 percent. Perforator vein insufficiency is the main source for the development of these ulcers. The recently proposed SEPS technique is regarded as minimally invasive approach followed by low complication rates and short in-hospital stay. Our objective is to study the results of subfascial endoscopic perforator surgery associated or not to superficial venous system surgery. METHODS: Prospective, non-controlled ,clinical study. Inclusion criteria were patent deep venous system, patient with primary or secondary venous insufficiency (congenital not included) and an ankle/arm index higher than 0.8; exclusion criteria were: deep vein thrombosis, trauma or orthopedic surgery and deep venous system surgery occurring during post-operative follow-up. All patients had a duplex-scan perfomed before operation. RESULTS: Forty-three lower limbs were operated on since june/97; there were 27 patients with mean age 56.6 years; great saphenous vein, lesser saphenous vein and tributaries stripping were associated in 29 limbs; three limb were classified as C3, 15 as C4, 11 as C5 and 14 as C6. Venous insufficiency was secondary to deep venous thrombosis in 2 limbs. There were no immediate deaths; three to five perforators per limb were ligated; all ulcers healed during a period from two to 15 weeks; there were three infections (6.9 percent); 19 patients left hospital on 1st, six on 2nd and two on 3rd post-operative day. There was one ulcer recurrence (4.0 percent) after 10 months (perforator vein left in place). CONCLUSION: the procedure is safe, the hospitalization time is short, ulcer healing occurs mostly within two weeks and recurrence rate depends on a follow-up period at least of five years.

Aortofemoral thromboendarterectomy

PURPOSE: To study whether endarterectomy is feasible in all patients with aortofemoral atherosclerotic obstruction, considering early and late results. METHODS: A clinical, prospective, and descriptive study carried out in a university hospital. Inclusion criteria were atherosclerotic aortofemoral obstructive disease, clinical status compatible with major surgery, and absence of prior restorative procedure. Exclusion criteria were aneurysm, inflammatory arterial disease, and prior restorative procedure found during surgery. Eighty patients entered the protocol, but 9 were excluded (11.2 percent). Seventy-one patients, mean age of 57.3 years, underwent endarterectomy. Operative indications were intermittent claudication and critical ischemia. A ring-stripper endarterectomy technique was employed in all patients. Results were related to age, gender, symptoms, presence of diabetes mellitus, extension of endarterectomy, and extent of obstructive disease. Chi square or Fisher exact tests were used when appropriate, and the Wilkoxon (Gehan) test was used to compare survival curves. RESULTS: Sixty-eight (100 percent) endarterectomies were patent at discharge. The mortality rate was 4.2 percent. The amputation rate (4.3 percent) was higher in diabetic patients and when there was associated femoropopliteal obstruction. The 5-year survival rate was 83.3 percent, and late deaths were mostly cardiovascular. Diabetes mellitus, age above 65 years, and associated femoropopliteal obstruction lowered the survival rate. The 5-year patency rate was 87.0 percent. Critical ischemia and less extensive endarterectomies were associated with a lower patency rate. There were no anastomotic aneurysms or deep infections. CONCLUSIONS: Aortofemoral thromboendarterectomy is feasible in 90 percent of patients, early mortality rate is low, diabetic patients and those with associated femoropopliteal obstructive disease have a higher mortality rate, amputation rate is low, late deaths are mostly cardiovascular, and late patency rate is high, and even higher in the intermittent claudication group

Ring-stripping retrograde common carotid endarterectomy: case report

CONTEXT: Total occlusion of the common carotid is rare and the indications and techniques for surgical treatment are still a matter of controversy. OBJECTIVE: To demonstrate the feasibility of retrograde common carotid endarterectomy. DESIGN: Retrospective case report study. SETTING: Tertiary care private hospital. PARTICIPANTS: Three patients underwent ring-stripping retrograde common carotid endarterectomy. Their ages were 81, 68 and 65 years. All were hypertensive with generalized atherosclerosis, two had diabetes mellitus, and one had undergone coronary artery bypass some years earlier and had non-dialytic chronic renal insufficiency. Symptoms of brain ischemia were present in two patients. All patients had total occlusion of the common carotid, extending from the origin to the bifurcation and localized in the right common carotid in two cases. In two cases the internal carotid artery was also occluded. MAIN MEASUREMENTS: Postoperative early mortality and stroke rate, and the medium and long-term endarterectomy patency. RESULTS: There were no deaths. One patient had a transient ischemic attack. All endarterectomies were patent after eight months, four years and seven years of follow-up. CONCLUSION: There is low mortality, and the procedure can be done through only one cervical incision. Tandem lesions of the carotid arteries can be treated together. It is suitable for long total occlusions of the common carotid, and long-term patency

Early and late results of carotid endarterectomy: retrospective study of 70 operations

CONTEXT: Indications and results of carotid endarterectomy have been defined from clinical multicentric trials like the European Carotid Surgery Trialists, North-American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial and Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study. The patients included in these trials were highly selected, as were the surgeons performing the operations. Clinical practice is different but the same results should be achieved. OBJECTIVE: To study indications, technique, early and late results, and whether carotid endarterectomy has been performed in accordance with standards defined by multicentric trials. DESIGN: Retrospective case report study. SETTING: A tertiary care private hospital. PARTICIPANTS: 57 patients, on whom 70 carotid endarterectomies were performed over a 10-year period. The median age was 66.4 ± 7.8 years; 43 (75.4 percent) were male, 41 (71.9 percent) hypertensive, 36 (63.1 percent) current smokers and 24 (21.0 percent) had diabetes. Bilateral carotid stenosis was present in 31 (54.3 percent) patients, peripheral arterial occlusions in 32 (56.1 percent) and ischemic cardiopathy in 25 (43.1 percent). All patients had had angiography and 41 (71.9 percent) had also had a duplex-scan of neck arteries. Cerebral imaging via computerized tomography scan or magnetic resonance imaging was obtained for 36 patients. Patients were followed up over a period of one to 122 months. MAIN MEASUREMENTS: early and late post-operative death, early and late post-operative stroke, and recurrence of atheroma plaque and symptoms relative to carotid stenosis. RESULTS: There was one post-operative death (1.4 percent) caused by myocardial infarction and two early strokes (2.8 percent): a total complication rate of 4.2 percent. After 3 and 5 years, 95.4 percent and 81.3 percent of patients respectively were stroke-free and 72.8 percent and 67.3 percent were alive. There were four recurrences and two of them related to stroke. Forty-nine (70 percent) stenoses operated on were symptomatic. Brain infarction was detected in 59.2 percent of patients who underwent computerized tomography scan or magnetic resonance imaging. CONCLUSIONS: Carotid endarterectomy was done in accordance with international standards. The most frequent cause of late death was myocardial infarction, and recurrences were related to stroke. Patients should be followed up closely

Tromboembolismo pulmonar: estudo de sua incidencia e seus fatores de risco baseado em revisao de laudos de necropsias / Pulmonary thromboembolism: incidence study and risk factors based in necropsy award reviews

Dada a relevancia que o tromboembolismo pulmonar (TEP) vem adquirindo nos ultimos tempos, realizamos um estudo epidemiologico retrospectivo (caso-controle) embasado na analise de 1290 laudos de necropsias consecutivas realizadas em 1993 e 1994, no HCFMUSP, com posterior analise estatistica dos dados obtidos atraves dos programas Multlr e SPSS for Windows. Notamos que a incidencia de TEP foi de 12 por cento e que alguns fatores de risco como TVP (O.R.=13,98), trombose mural (O.R.=10,23), cirurgia ortopedica (O.R.=2,71), cirurgia neurologica (O.R.=4,16), doenca arterial obstrutiva periferica (O.R.=3,12) e ICC (O.R.=2,43) contribuem para o seu desenvolvimento. A insuficiencia hepatica apareceu como fator protetor (O.R.=0,77). Desta forma, achamos que a profilaxia nestes casos e necessaria para prevenir o TEP

Indução de aneurisma em aorta abdominal de rato / Experimental model of aortic aneurysm in rats

O objetivo do trabalho foi criar um modelo experimental animal de indução de aneurisma em aorta abdominal, identificando qual a droga e técnica de escolha, para a pesquisa de patogenia e tempo de desenvolvimento do aneurisma. Foram utilizados 48 ratos Wistar machos adultos, que foram submetidos a laparotomia mediana com aplicação das drogas de forma intraluminal ou periarterial. As drogas utilizadas foram cloreto de cálcio a 0,9 ou 5,0 molar (M) e cloreto de sódio 0,9 por cento ou 7,5 por cento. O trabalho foi realizado em duas etapas, nas quais se preocupou identificar a melhor droga na primeira etapa e a melhor técnica na segunda. Vinte e sete ratos foram divididos em grupos de três animais cada, variando a droga e a metodologia de aplicação na primeira etapa. Na segunda etapa utilizaram-se dois grupos com dez animais em cada, usando-se a solução de cloreto de cálcio a 5,0M com aplicação periarterial ou intraluminal...

Sobrevivencia apos derivacao aorto-femoral com proteses de Dacron / Survival after aortofemoral bypass grafting

O objetivo do trabalho e analisar a sobrevivencia da populacao operada em comparacao com a populacao normal do Estado de Sao Paulo, Brasil, e verificar as causas de obito. Os dados da populacao operada foram obtidos do prontuario dos doentes, do exame dos doentes que responderam a convocacao, de comunicacoes postais e telefonicas de familiares e medicos de outras instituicoes. Foram analisados 210 pacientes submetidos a derivacao aoto-femural com proteses de Dracon...

Tratamento cirurgico de infeccoes comprometendo proteses arteriais em posicao aorto-femoral / Surgical treatment of infection complicating the arterial prosthesis in aorto-femoral position

O objetivo do trabalho e avaliar o resultado do tratamento cirurgico de infeccoes comprometendo proteses aorto-femorais. A casuistica e composta de 20 doentes que foram divididos em grupos de acordo com o tipo de tratamento instituido. Os grupos foram: A) medidas locais com manutencao da protese infectada; B) retirada parcial da protese nao acompanhada de nova restauracao arterial (B1) ou acompanhada de nova restauracao (B2); C) retirada total da protese infectada, sem (C1) ou com (C2) nova restauracao arterial. Os resultados foram aferidos pela taxa de sobrevida do doente e pelo efeito paliativo efetivo (preservacao da vida, dos membros inferiores e ausencia de infeccao). A taxa de sobrevida apos um, 12, 24, 36 e 48 meses foi, respectivamente, 80 por cento, 60 por cento, 53 por cento, 42 por cento e 27 por cento. O efeito paliativo foi de 50 por cento apos 30 dias e 27 por cento apos 48 meses. O tratamento ideal da infeccao da protese aorto-femoral e a retirada completa desta protese acompanhada de nova restauracao arterial.

Infeccao comprometendo proteses arteriais: quadro clinico, etiologia e fatores predisponentes / Infection complicating arterial prosthesis: clinical manifestations, etiology and predisposing factors

O resumo do estudo e descrever as caracteristicas clinicas de doentes com infeccao comprometendo proteses arteriais. A casuistica se compoe de 30 doentes submetidos a reconstrucao arterial com protese que apresentam um dos seguintes eventos: 1) protese exposta atraves de fistulas cutaneas; 2) protese em comunicacao com o interior de visceras ocas; 3) proteses envolvidas por secrecao purulenta ou 4) proteses cujo fragmento ou secrecao envolvente resultou em cultura positiva. As manifestacoes clinicas mais frequentes foram fistula cutanea em 21 (70 por cento), hemorragia externa em 14 (47 por cento), exposicao da protese em cinco (17 por cento), aneurisma anastomotico em cinco (17 por cento) e fistula enterica em quatro (13 por cento). Em metade dos casos a infeccao ocorreu no primeiro ano apos a implantacao da protese. Os agentes etiologicos mais frequentes foram estafilococos e bacterias Gram-negativas. Em todos doentes houve disseccao na regiao inguinal e os defeitos de cicatrizacao nesta regiao foram frequentes, principalmente apos reoperacoes.

Complicacoes vasculares no metodo de Ilizarov / Vascular complications in the Ilizarov method

Os autores apresentam as observacoes de cinco casos com complicacoes vasculares na evolucao de tratamento ortopedico pelo metodo de Ilizarov (metodo para fixacao externa usado no tratamento de casos dificeis). No periodo de junho de 1987 a maio de 1991, 209 pacientes foram submetidos ao metodo de Ilizarov no Departamento de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clinicas da F.M.U.S.P para o tratamento de pseudoartroses e fraturas de ossos longos, para alongamento osseo e correcao de deformidades, segundo as diferentes indicacoes do metodo. Complicacoes por lesoes vasculares ocorreram em cinco pacientes. A manifestacao clinica foi a hemorragia no ponto de emergencia cutanea dos fios de transfixacao ossea do fixador externo circular de Ilizarov. A lesao ocorreu na arteria femoral superficial, na arteria poplitea e na arteria tibial posterior, uma em cada paciente. Em dois nao foi possivel determinar o local de origem do sangramento; nesses pacientes foi realizada apenas a retirada do fio por onde corria a hemorragia, com boa evolucao do ponto de vista vascular ou seja, com o desaparecimento do sangramento (um paciente no membro superior, com o fixador externo aplicado no numero e, o outro, no membro inferior, com o fixador do femur).

Aneurisma micotico da aorta abdominal provocado por salmonela: descricao de caso e revisao de literatura / Mycotic aneurysm of abdominal aorta caused by Salmonella: case report and review of literature

Paciente do sexo feminino, de 59 anos de idade, internada com o diagnostico de aneurisma micotico de aorta abdominal pulsatil e doloroso. O tempo de duracao dos sintomas foi de quatro meses, com periodos de acalmia; piora dos sintomas nos ultimos 15 dias. A hemocultura foi negativa, a tomografia computadorizada demonstrou hematoma peri-aortico e solucao de continuidade da parede da aorta, a aortografia revelou falso aneurisma infra-renal. O tratamento foi cirurgico: o aneurisma ressecado e a aorta substituida por protese de Dacron aorto-bifemoral. O diagnostico foi confirmado atraves de cultura de fragmento da parede da aorta, na qual cresceu Salmonella tipo B. A paciente evoluiu com infeccao da restauracao arterial, que se manifestou apos tres meses, quando foi retirada a protese e feita nova restauracao, desta vez, enxerto axilo-bifemoral, tambem com protese de Dacron. A doente evoluiu bem por um periodo de tres meses de seguimento.

Trombectomia venosa iliaco-femoral: apresentaçäo de três casos / Ilio-femoral venous thromvbectomy: report of 3 cases

Sao apresentados tres casos de trombectomia venosa iliaco-femoral com resultado excelente. Os tres pacientes ficaram assintomaticos e sem sinais de hipertensao venosa cronica por longo tempo de seguimento. Conclui-se que a trombectomia venosa esta indicada em pacientes acometidos de trombose venosa iliaco-femoral, de vida ativa e com tempo de sintomas que nao ultrapasse quatro dias. Sao importantes a flebografia pre-operatoria e intra-operatoria e a anticoagulacao por um periodo minimo de seis semanas

Reconstrucao arterial do segmento iliacofemoral atraves de endarterectomia de eversao / Arterial reconstruction of the iliofemoral segment by eversion endarterectomy

De outubro de 1985 a dezembro de 1988 foram realizadas 31 endarterectomias de eversao no segmento iliacofemoral, em 29 pacientes portadores de arteriosclerose obliterante periferica. A indicacao cirurgica foi por lesao trofica no membro inferior em 74 por cento dos casos e por dor isquemica de repouso nos 26 por cento restantes. Em 11 operacoes foi realizada profundoplastia associada e em oito casos derivacao femoropoplitea com veia safena. Houve seis casos de obstrucao precoce da reconstrucao, sendo quatro reoperados com sucesso e dois nao reoperados evoluiram para amputacao de coxa. Nos casos com fluxo restabelecido imediatamente nao houve obstrucao durante o periodo de segumento, o qual variou de um a 34 meses, e nao ocorreu tambem qualquer complicacao tardia relacionada com a operacao. Houve um obito pos-operatorio que resultou em taxa de mortalidade de 3,2 por cento. Dois pacientes apresentaram tardiamente manifestacao de isquemia grave no membro oposto ao operado inicialmente, sendo ambos submetidos, com sucesso, ao mesmo tipo de cirurgia. Em funcao dos resultados, pode-se concluir que a endarterectomia de eversao iliacofemoral e uma solucao alternativa adequada a cirurgia convencional de reconstrucao aortiliacofemoral, nos pacientes portadores de isquemia critica do membro inferior.

Teste de compressao das arterias femorais: metodo nao invasivo para deteccao de lesao obstrutiva de arteria iliaca interna / Femoral arteries compression test: a non invasive method for detection of obstructive injury of internal iliac artery

Para deteccao nao invasiva da presenca de doenca obstrutiva em arteria iliaca interna criou-se o teste de compressao das femorais. Este teste consiste na compressao da arcada inguinal com o polegar do examinador ate desaparecimento dos batimentos arteriais na regiao e distalmente no membro inferior correspondente, enquanto se ausculta o som na arteria dorsal peniana com estetoscopio ultra-sonico e se mede a pressao peniana. O teste foi considerado positivo quando houve abolicao do som na arteria peniana, ou reducao superior a 15 por cento na pressao peniana e, negativo, quando nao houve abolicao do som nem reducao da PP. Em 15 individuos normais, os 30 testes feitos, um para cada regiao inguinal, foram negativos. Em 23 pacientes com isquemia de membros inferiores selecionados pela analise de angiografias a que foram submetidos, foram realizados 39 testes, um em cada regiao inguinal em que havia batimento femoral. Houve abolicao do som na arteria dorsal peniana em 20 dos 22 testes em que a arteriografia mostrava obstrucao da arteria iliaca interna homolateral. Em 15 testes em que houve reducao da pressao peniana a arteriografia mostrava presenca de estenoses unica ou multiplas na arteria iliaca interna homolateral. Em dois casos com arteria iliaca interna homolateral pervia o teste foi negativo.