Can the Induction of Labor with Misoprostol Increase Maternal Blood Loss? / Pode a indução do parto com misoprostol aumentar a perda de sangue materna?

Abstract Purpose To evaluate blood loss during misoprostol-induced vaginal births and during cesarean sections after attempted misoprostol induction. Methods We conducted a prospective observational study in 101 pregnant women indicated for labor induction; pre- and postpartum hemoglobin levels were measured to estimate blood loss during delivery. Labor was induced by administering 25 μg vaginal misoprostol every 6 hours (with a maximum of 6 doses). The control group included 30 patients who spontaneously entered labor, and 30 patients who underwent elective cesarean section. Pre- and postpartum hemoglobin levels were evaluated using the analysis of variance for repeated measurements, showing the effects of time (pre- and postpartum) and of the group (with and withoutmisoprostol administration). Results Therewere significant differences between pre- and postpartum hemoglobin levels (p < 0.0001) with regard to misoprostol-induced vaginal deliveries (1.6 ± 1.4 mg/dL), non-induced vaginal deliveries (1.4 ± 1.0 mg/dL), cesarean sections after attempted misoprostol induction (1.5 ± 1.0 mg/dL), and elective cesarean deliveries (1.8 ± 1.1 mg/dL). However, the differences were proportional between the groups with and without misoprostol administration, for both cesarean (p = 0.6845) and vaginal deliveries (p = 0.2694). Conclusions Labor induction using misoprostol did not affect blood loss during delivery.

Resumo Objetivo Avaliar a perda sanguínea em partos vaginais induzidos com misoprostol, e em cesáreas com tentativa prévia de indução do parto com misoprostol. Métodos Realizou-se estudo prospectivo observacional com 101 gestantes com indicação para indução do trabalho de parto, as quais foram avaliadas pela dosagem de hemoglobina pré e pós-parto para estimativa da perda sanguínea no parto. Procedeu-se à indução do trabalho de parto com misoprostol 25 μg, via vaginal, a cada 6 horas, em um número máximo de 6 doses. O grupo controle foi composto por 30 pacientes que entraram emtrabalho de parto espontaneamente, e por 30 pacientes que se submeteram a cesárea eletiva. O estudo da hemoglobina, antes e depois do parto, foi avaliado por ANOVA paramedidas repetidas, no qual foi verificado o efeito do tempo (pré e pós-parto) e o efeito do grupo (com e sem uso do misoprostol). Resultados Existem diferenças significativas entre os níveis de hemoglobina pré e pós-parto (p < 0,0001) nos partos vaginais induzidos pelo misoprostol (1,6 ± 1,4 mg/ dL), nos partos vaginais não induzidos (1,4 ± 1,0 mg/dL), nas cesáreas com tentativa prévia de indução (1,5 ± 1,0mg/dL), e nas cesáreas eletivas (1,8 ± 1,1mg/dL). Porém, as diferenças foram proporcionais em ambos os grupos, ou seja, ocorreu diferença tanto no grupo que fez uso do misoprostol quanto no grupo que não fez uso do medicamento, tanto na cesárea (p = 0,6845) quanto no parto vaginal (p = 0,2694). Conclusões A indução do parto com misoprostol não alterou a perda sanguínea durante o parto.

Influência do internamento materno prolongado nos resultados maternos e perinatais de duas séries de pacientes com placenta prévia / Influence of prolonged maternal stay in maternal and perinatal outcomes of two series of patients with placenta previa

OBJETIVO: Comparar os resultados maternos e perinatais de pacientes portadoras de placenta prévia, após adoção do internamento materno prolongado, com os de uma série histórica ocorrida em 1991. MÉTODOS: Estudo retrospectivo comparando 108 casos da doença - em pacientes hospitalizadas em uma instituição de ensino do estado do Ceará, nordeste do Brasil, no período de primeiro de janeiro de 2006 a 31 de dezembro de 2010 - com 101 casos ocorridos em 1991, na mesma instituição. Os seguintes dados maternos e perinatais foram coletados: idade materna, paridade, idade gestacional no momento do parto, via de parto, tempo de internamento materno, escores de Apgar ao primeiro e quinto minutos, peso ao nascimento, adequação do peso ao nascer, tempo de hospitalização neonatal, morbidade materna e neonatal e mortalidades (materna, fetal, neonatal e perinatal). As variáveis categóricas foram analisadas utilizando-se os testes do χ² de associação e exato de Fischer. Os resultados foram considerados significativos quando p<0,05. RESULTADOS: Em 1991, 1,1 por cento dos casos (101/8.900) apresentou placenta prévia. No presente estudo, a prevalência foi de 0,4 por cento (108/24.726). Nenhuma morte materna foi observada nas duas séries. Em relação às pacientes de 1991, as da série atual foram significativamente mais jovens, com menor paridade e ficaram mais tempo internadas. Para os resultados perinatais observaram-se melhores índices de Apgar ao primeiro e quinto minutos, maior tempo de internamento neonatal e redução das mortalidades fetal, neonatal e perinatal. CONCLUSÃO: Os resultados perinatais, em pacientes com placenta prévia, foram significativamente melhorados entre o ano de 1991 e os anos de 2006 e 2010. Não podemos afirmar, entretanto, ter sido esta melhora necessariamente decorrente do maior tempo de internamento materno.

PURPOSE: To compare the maternal and perinatal outcomes of patients with placenta previa, after the adoption of a prolonged maternal hospital stay, to those of a 1991 series. METHODS: We performed a retrospective study comparing 108 cases of placenta previa hospitalized in the Maternity School Assis Chateaubriand, Universidade Federal do Ceará, during the period from 01/01/2006 to 12/31/2010, with those obtained in 1991, when 101 cases of the pathology were observed at our institution. The following maternal and perinatal data were collected: maternal age, parity, gestational age at delivery, mode of delivery, maternal stay length, Apgar scores at the 1st and 5th minutes, birth weight, adequacy of birth weight, neonatal length stay, maternal and neonatal morbidity and mortality rates (maternal, fetal, neonatal and perinatal). Statistical analysis was performed using the χ² and Fisher's exact tests. The results were considered significant when p<0.05. RESULTS: In 1991, placenta previa was found in 1.13 percent of cases (101/8900). In the present study, the prevalence was 0.43 percent (108/24726). No maternal death was observed in either series. Regarding the study of 1991, the current patients were significantly younger, with lower parity, were hospitalized longer, had better Apgar scores at 1st and 5th minutes, and had longer neonatal hospitalization. Also, we identified reduction of fetal, neonatal and perinatal mortality. CONCLUSIONS: Perinatal outcomes in patients with placenta previa were significantly improved between 1991 and the years 2006 and 2010. However, we can not say whether this improvement was due to the prolonged maternal hospital stay.

Ultrassonografia do colo uterino versus índice de Bishop como preditor do parto vaginal / Cervical ultrasonography versus Bishop score as a predictor of vaginal delivery

OBJETIVO: comparar a acurácia da mensuração ultrassonográfica transvaginal do colo uterino com o escore de Bishop para predição do parto vaginal após indução do trabalho de parto com misoprostol a 25 mcg. MÉTODOS: realizou-se estudo de validação de técnica diagnóstica com 126 gestantes com indicação para indução do trabalho de parto, as quais foram avaliadas pelo escore de Bishop e por ultrassonografia transvaginal para mensuração cervical. As pacientes foram submetidas, também, à ultrassonografia obstétrica transabdominal para avaliação da estática, pesos fetais e índice de líquido amniótico, e à cardiotocografia basal para avaliação da vitalidade fetal. Procedeu-se à indução do trabalho de parto com misoprostol vaginal e sublingual, um dos comprimidos contendo 25 mcg da droga e o outro apenas placebo. Os comprimidos foram administrados a cada seis horas, em um número máximo de oito. Construíram-se tabelas de distribuição de frequência e calcularam-se medidas de tendência central e de dispersão. Curvas ROC foram construídas para avaliação do escore de Bishop e da medida ultrassonográfica do colo uterino para predição de parto vaginal. RESULTADOS: obteve-se uma área sob a curva ROC de 0,5 (p=0,8) para medição do colo uterino pela ultrassonografia transvaginal, enquanto a curva ROC do escore de Bishop (ponto de corte ³4) apresentou área de 0,6 (p=0,02). O escore de Bishop ³4 apresentou sensibilidade de 56,2 por cento e especificidade de 67,9 por cento para predição de parto vaginal, com razão de verossimilhança positiva de 1,75 e negativa de 0,65. CONCLUSÕES: a medida ultrassonográfica transvaginal do colo uterino não foi boa preditora da evolução para parto vaginal em pacientes com trabalho de parto induzido com misoprostol. O escore de Bishop foi melhor preditor para parto vaginal nestas circunstâncias.

PURPOSE: to compare the accuracy of transvaginal ultrasonographic measurement of the uterine cervix with Bishop’s score for the prediction of vaginal delivery after labor induction, with 25 mcg of misoprostol. METHODS: a prospective study for the validation of a diagnostic test was conducted on 126 pregnant women with indication for labor induction. The patients were evaluated by Bishop’s score and transvaginal ultrasonography for cervical measurement. They also undergone obstetric transabdominal ultrasound to evaluate static and fetal weight, as well as the amniotic fluid index, and basal cardiotocography for the evaluation of fetal vitality. Labor was induced with vaginal and sublingual misoprostol, one of the tablets containing 25 mcg of the drug and the other only placebo. The tablets were administered every six hours, with a maximum number of eight. Frequency tables were obtained, and measures of central tendency and dispersion were calculated. ROC curves were constructed for the evaluation of Bishop’s score and ultrasonographic measurement of the uterine cervix for the prediction of vaginal delivery. RESULTS: the area under the ROC curve was 0.5 (p=0.8) for the ultrasonographic measurement of the uterine cervix, and 0.6 (p=0.02) for Bishop’s score (cut point ³4). Bishop’s score had a sensitivity of 56.2 percent and specificity of 67.9 percent for prediction of vaginal delivery, with a positive likelihood ratio of 1.75 and a negative one of 0.65. CONCLUSIONS: ultrasonographic measurement of the uterine cervix was not a good predictor of evolution to vaginal delivery among patients with misoprostol-induced labor. Bishop’s score was a better predictor of vaginal delivery under these circumstances.

Fatores preditores para o óbito neonatal em gestações com diástole zero ou reversa na doplervelocimetria da artéria umbilical / Predictor parameters of neonatal death in gestations with absent or reverse end-diastolic flow in the umbilical artery doppler velocimetry

OBJETIVO: avaliar os fatores de risco antenatais e pós-natais para o óbito neonatal em gestações com diástole zero (DZ) ou reversa (DR) na doplervelocimetria da artéria umbilical. MÉTODOS: estudo transversal, retrospectivo, inferencial, a partir de 48 prontuários de gestações únicas com DZ ou DR, idade gestacional entre 24 e 34 semanas, em uma maternidade no Nordeste do Brasil. A média de idade foi de 27,3 anos (DP: 7,9). Vinte (41,7 por cento) eram primigestas. Síndromes hipertensivas foram observadas em 44 (91,7 por cento) casos. Trinta e cinco (72,9 por cento) apresentavam DZ e 13 (27,1 por cento) DR. Procedeu-se inicialmente à análise univariada (teste t de Student e teste Exato de Fisher), relacionando os parâmetros com o desfecho avaliado (óbito neonatal). As variáveis que apresentaram associação significativa foram incluídas no modelo de regressão logística (Estatística de Wald). O nível de significância utilizado foi de 5 por cento. RESULTADOS: a mortalidade perinatal foi de 64,6 por cento (31/48). Ocorreram cinco óbitos fetais e 26 neonatais. A média de idade gestacional no momento do diagnóstico foi de 27,9 (DP: 2,8) semanas. A resolução da gestação antes de 24 horas após o diagnóstico ocorreu em 52,1 por cento dos casos. Parto abdominal foi realizado em 85,4 por cento dos casos. Os recém-nascidos pesaram em média 975,9 g (DP: 457,5). Vinte e quatro (57,1 por cento) apresentaram Apgar menor que 7 no primeiro minuto e 21,4 por cento, no quinto. A idade gestacional no momento do diagnóstico, o peso ao nascer e o Apgar de primeiro minuto revelaram-se variáveis significativamente relacionadas com o óbito neonatal (valores de p foram, respectivamente, 0,008; 0,004 e 0,020). As razões de chance foi de 6,6; 25,3 e 13,8 para o óbito neonatal, quando o diagnóstico foi estabelecido até a 28ª semana, peso <1000 g e Apgar < 7, respectivamente. CONCLUSÕES: idade gestacional no momento do diagnóstico, peso ao nascer e Apgar de primeiro minuto foram fatores capazes de predizer o óbito neonatal em gestações com DZ ou DR na doplervelocimetria da artéria umbilical.

PURPOSE: to evaluate the antenatal and postnatal risk factors of neonatal death in pregnancies with absent (DZ) or reverse (DR) end-diastolic flow in the umbilical artery. METHODS: a cross-sectional retrospective study based on data from 48 medical records of singleton pregnancies with DZ or DR, and gestational age of 24 to 34 weeks, at a maternity in the Brazilian Northeast. Mean age was 27.3 (SD: 7.9) years. Twenty (41.7 percent) patients were primiparas. Hypertensive disorders were found in 44 (91.7 percent) cases. Thirty-five women (72.9 percent) had DZ and 13 (27.1 percent) had DR. Univariate analysis was firstly done (Student's t-test and Fisher's exact test) correlating the parameters with the assessed outcome (neonatal death). Variables that showed significant association were included in the logistic regression model (Wald statistics). The level of significance was set at 5 percent. RESULTS: The perinatal mortality rate was 64.6 percent (31/48). There were five stillbirths and 26 neonatal deaths. The mean gestational age at diagnosis was 27.9 (SD: 2.8) weeks. Deliveries before 24 hours after diagnosis occurred in 52.1 percent of the cases. Cesarean section was performed in 85.4 percent of the sample. The newborns weighed 975.9 g on average (SD: 457.5). Twenty-four (57.1 percent) presented Apgar scores below 7 in the first minute and 21.4 percent in the fifth minute. Gestational age at diagnosis, birth weight and Apgar of the first minute proved to be variables significantly related to neonatal death (p values were: 0.008, 0.004, and 0.020, respectively). The Odds Ratio was 6.6, 25.3 and 13.8 for neonatal death, when the diagnosis was established at the 28th week, weight was <1000 g and first minute Apgar score was <7, respectively. CONCLUSIONS: gestational age at diagnosis, birth weight and Apgar score at the first minute were factors that could predict neonatal death in pregnancies with DV or DR determined by umbilical artery Doppler velocimetry.

Colestase da gravidez: revisão de literatura / Obstetric cholestasis: review of the literature

Colestase da gravidez (CG) é uma doença hepática específica da gravidez que tipicamente ocorre a partir do final do segundo trimestre. É uma doença de etiologia heterogênea (multifatorial) com contribuição de fatores genéticos e hormonais, caracterizada por prurido generalizado intenso e alterações das provas de função hepática, estando associada ao aumento das taxas de morbidade e mortalidade fetal. A revisão de literatura realizada refere-se à epidemiologia, etiologia, manifestações clínicas, achados laboratoriais e o manejo da CG na qual se conclui que o conhecimento por parte dos profissionais sobre a doença é fundamental para que seja realizado um manejo adequado das gestantes, visando principalmente prevenir complicações fetais. Apesar do número significativo de estudos relacionados com a CG, vários aspectos da sua etiologia e patogênese não foram elucidados. O diagnóstico é feito por meio de achados clínicos e das alterações das provas de função hepática e aumento dos níveis de ácidos biliares. O ácido ursodesoxicólico é a droga atualmente utilizada na terapêutica da CG com eficácia no controle do prurido e no restabelecimento de níveis normais dos ácidos biliares. Porém, há necessidade da condução de pesquisas e ensaios clínicos para a melhor condução desta doença.

Obstetric cholestasis (OC) is a specific hepatic pathology of the pregnancy that typically happens in the end of the second trimester. It is a heterogeneous etiology (multifactorial) disease with contribution from genetic and hormonal factors, characterized by intense itch and abnormal liver function tests, being associated to the increase of perinatal morbidity and mortality. The revision of accomplished literature refers to the epidemiology, etiology, clinical manifestations, laboratory findings and of which management OC concludes that knowledge by professionals about the disease is the key to an appropriate management, undertaken by pregnant women, seeking mainly to prevent fetal complications. In spite of the significant number of studies related with OC, several aspects of its etiology and pathogenesis were not elucidated. The diagnosis is made through the clinical discoveries and abnormal liver function tests and increase of the levels of bile acids. The ursodeoxycholic acid is now the drug used in the therapeutics of OC with effectiveness in the control of the itch and in the re-establishment of normal levels of the bile acids. However, new research and clinical trials are required for best conduction of this pathology

Massas anexiais na gestação / Adnexal masses in pregnancy

O advento da ultrassonografia (US) durante o pré-natal tem contribuído para o aumento da detecção de massas anexiais na gestação. A maior parte dos tumores tem resolução espontânea por volta da 16ª semana de gestação, sendo associada a cistos funcionais. Massas que persistem após esse período podem acarretar riscos de torção, ruptura e obstrução do canal de parto, necessitando, muitas vezes, de uma intervenção cirúrgica de emergência. A ocorrência de tumores malignos é rara. Além da US, que é utilizada como primeira modalidade para o diagnóstico, o estudo do CA-125 e do B-hCG deve ser realizado. Esses marcadores estão normalmente aumentados durante a gestação. No entanto, na presença de massas tumorais, os níveis são bem mais alterados. O manejo dessa patologia na gravidez é desafiante para o médico e acarreta ansiedade para a paciente. A cirurgia, quando indicada, deverá ser realizada entre o segundo e terceiro trimestres da gestação, levando-se em conta os riscos de complicações para a mãe e o feto. Estudos mostram que, havendo indicações precisas de tratamento adjuvante na gravidez, seu uso não deve ser adiado, pois, em longo prazo, o prognóstico para fetos expostos à quimioterapia intra-útero parece ser bom.

The advent of routine prenatal ultrasonography (US) has increased the detection of adnexal masses during pregnancy. The majority of tumors spontaneously resolve around the 16ª week of gestation, usually being associated with functional cysts. Masses that last after this period can complicate on risks of torsion, rupture of obstruction of labor, requiring emergent surgical intervention. The prevalence of malignant tumor is rare. Besides the use of US, which is the primary diagnostic modality, the study of tumor markers, such as CA-125 and B-hCG, must be done. Their levels are already elevated during pregnancy. However, in the presence of certain types of tumors, these levels are much more altered. The management of this pathology during pregnancy is quite challenging to the medical team and involves psychological issues to the patient. When indicated, the surgery must be taken place between the second and third trimester, always considering the risks of complications to the mother and the fetus. Several studies report that if there are strong indications for adjuvant therapy, it should not be delayed, because the longterm fetal outcomes appear to be good for those fetuses exposed to chemotherapy in utero.

Seqüestro pulmonar extralobar: análise anatomopatológica de dois casos em natimortos e revisão da literatura / Extralobar pulmonary sequestration: anatomical analysis of two cases in stillbirths and review of literature

O seqüestro pulmonar é definido como uma massa anormal de tecido pulmonar sem comunicação com a árvore brônquica. É anomalia rara, responsável por 0,15-6,45 por cento das malformações pulmonares congênitas. Quando possui revestimento pleural próprio, chama-se seqüestro pulmonar extralobar (SPE). Este trabalho descreve dois casos de SPE em natimortos (NM) com 32 (1) e 34 (2) semanas de gestação com diagnóstico clínico de hipoxia intra-uterina e adenomatose cística, respectivamente, e faz revisão da literatura. O diagnóstico envolveu análise ultra-sonográfica, sindrômica, macroscópica e microscópica dos NM. Foi observada massa supradiafragmática no hemitórax esquerdo ligada à aorta torácica (1) e ao diafragma (2). As MFs associadas foram agenesia tímica (2), hipoplasia pulmonar (2), pé torto congênito (1) e acondroplasia de membros (2). A microscopia evidenciou, nos dois casos, tecido pulmonar imaturo e pedículo vascularizado e inervado.

Pulmonary sequestration represents an abnormal pulmonary mass that does not communicate with the tracheobronchial tree. It is a rare malformation (MF), accountable for 0.15 percent-6.45 percent of pulmonary congenital MFs. When it has its own pleural covering, it is called extralobar (EBPS). This work describes two cases of EBPS in stillbirths (SB), at 32 (1) and 34 (2) weeks' gestation, with clinical diagnosis of intrauterine hypoxia and cystic adenomatosis, respectively. It also reviews the literature on the subject. The diagnosis involved ultrasonographic, syndromic, macroscopic and microscopic analysis. The macroscopy showed a supradiaphragmatic mass in the left hemithorax linked to thoracic aorta (1) and diaphragm (2). The associated MFs were: thymic agenesis (2), pulmonary hypoplasia (2), clubfoot (1) and achondroplasia (2). Microscopy demonstrated, in both cases, immature pulmonary tissue and vascularized and innervated pedicle.

Baixas doses de misoprostol vaginal (12.5 versus 25 mcg) para indução do parto a termo / Low-dose vaginal misoprostol (12.5 versus 25 µg) for induction of labor at term

OBJETIVO: comparar a efetividade de baixas doses de misoprostol vaginal (12,5 versus 25 mcg) para indução do trabalho de parto. MÉTODOS: ensaio clínico controlado, randomizado, duplo-cego, realizado entre maio de 2005 e abril de 2006. Foram incluídas 62 gestantes com gravidez a termo, membranas íntegras, que necessitaram de indução do parto. Foi administrado 25 mcg (32) ou 12,5 mcg de misoprostol (30), a cada quatro horas, até, no máximo, oito doses. Estudaram-se o tipo de parto, tempo entre o início da indução e o parto, complicações perinatais e efeitos maternos adversos. As variáveis de controle foram idades materna e gestacional, paridade e índice de Bishop. Os testes estatísticos utilizados foram cálculos de médias, desvios padrão e teste t de Student (variáveis numéricas contínuas), c² (variáveis categóricas) e Mann-Whitney (variáveis discretas). RESULTADOS: não houve diferença significante entre o Grupo de 12,5 e 25 mcg em relação ao intervalo de tempo entre a primeira dose e o parto (1.524 minutos versus 1.212 minutos, p=0,3), na freqüência de partos vaginais (70 versus 71,8 por cento, p=0,7), no escore de Apgar inferior a sete ao quinto minuto (3,3 versus 6,25 por cento, p=0,5) e na freqüência de taquissistolia (3,3 versus 6,2 por cento, p=0,5). A média da dose total administrada de misoprostol foi significativamente maior no Grupo de 25 mcg (40 versus 61,2 mcg, p=0,03). CONCLUSÕES: misoprostol vaginal na dose de 12,5 mcg foi eficiente, com efeitos colaterais semelhante, à dose de 25 mcg de misoprostol vaginal, para indução do parto a termo.

PURPOSE: to compare the effectiveness of low doses of vaginal misoprostol (12.5 versus 25 µg) for induction of labor. METHODS: a double-blind, randomized, controlled clinical trial was performed in Santa Casa de Misericórdia de Sobral, from May 2005 to April 2006. Sixty-two term pregnant women, with intact membranes and with indication for labor induction, were included. They randomly received 25 µg (32) or 12.5 µg (30) of vaginal misoprostol each four hours, until the maximum of eight doses. Mode of delivery, time between induction and delivery, perinatal complications, and maternal side effects were studied. The control variables were maternal and gestational ages, parity and Bishop score. The statistical tests used were average calculations, shunting line-standards and Student t-test (numerical continuous variables), chi2 (categorical variables) and Mann-Whitney test (discrete variables). RESULTS: the two groups, 12.5 and 25 µg, did not differ in relation to the interval of time between the induction onset and delivery (1524 versus 1212 min, p=0.333), in the frequency of vaginal delivery (70 versus 71.8 percent, p=0.720), Apgar scores below seven at the fifth minute (3,3 versus 6,25 percent, p=0.533) and tachysystole frequency (3.3 versus 9.3 percent, p=0.533). The average of total dose administered was significantly higher in the 25 µg group (40 versus 61.2 µg, p=0.03). CONCLUSIONS: vaginal misoprostol in the dose of 12.5 µg was efficient, with collateral effects similar, to the 25 µg of vaginal misoprostol, for induction of labor at term.

Avanços diagnósticos e terapêuticos da puberdade precoce em meninas / Advances in the diagnosis and treatment of precocious puberty in girls

A puberdade é considerada precoce em meninas quando aparece antes dos oito anos, incidindo em uma criança para cada 5.000 a 10.000 que têm desenvolvimento normal. Pode ser classificada em central ou periférica. O diagnóstico procura caracterizar a etiologia, evidenciar o estádio da puberdade e definir a melhor terapêutica. No diagnóstico, a dosagem de gonadotrofinas (basais e/ou estimuladas) é o exame de escolha para o início da investigação. No tratamento, há mais de 20 anos são utilizados os análogos de GnRH, principalmente por via intramuscular. As formulações de depósito, aplicadas a cada quatro semanas, são as mais utilizadas. Implantes subcutâneos com análogos de GnRH têm sido considerados promissores. Pacientes com puberdade precoce e reduzida velocidade de crescimento (VC), com o uso dos análogos, têm sido tratadas associando-se o hormônio de crescimento recombinante humano (rhGH), duplicando habitualmente a VC sem acelerar o ritmo de maturação óssea. O uso da metformina em meninas com baixo peso ao nascer e pubarca precoce ou com puberdade iniciada entre oito e nove anos, porém com previsão de menarca precoce e baixa estatura, pode levar à normalização da evolução puberal, ganho de estatura final, além de diminuição do índice de massa corpórea.

Avaliação de testes de diagnóstico rápidos na detecção de infecção assintomática do línguido amniótico em mulheres gestantes / Evaluation of rapids diagnosis tests in detection of amniotic fluid asymptomatic infection in pregnant women

Há evidências que associam ruptura prematura de membranas e parto prematuro com colonização bacteriana do líquido amniótico. O propósito deste estudo foi avaliar os métodos de diagnósticos rápidos incluindo determinação de glicose, coloração de Gram e proteína C reativa na detecção de infecção assintomática do líquido amniótico em mulheres gestantes. A população do estudo consistiiu de 81 pacientes admitidas na Maternidade Escola Assis Chateaubriand. O líquido amniótico foi coletado por amniocentese transabdominal de gestantes sem evidências clínicas de coriamnionite. O líquido amniótico foi de 9,9. As bactérias isoladas foram: Ureaplasma urealyticum (8,6).

Nova formulação de misoprostol sublingual na indução do trabalho de parto / New formulation of sublingual misoprostol (25mcg) for induction of labor

OBJETIVO: Testar a efetividade e segurança do comprimido sublingual de misoprostol, na dose de 25 mcg a cada seis horas, para indução do parto em gestantes de alto risco internadas em dois hospitais-escola do Nordeste do Brasil. MÉTODOS: Realizou-se um ensaio clínico aberto, não randomizado, incluindo 40 gestantes de alto risco internadas nas Enfermarias de Patologia Obstétrica da Maternidade-Escola Assis Chateaubriand e Instituto Materno-Infantil de Pernambuco. Todas tinham idade gestacional maior que 37 semanas, feto único com boa vitalidade e escores de Bishop menores ou iguais a 7. Utilizou-se o comprimido de 25 mcg de misoprostol via sublingual, repetindo-se a cada seis horas, até no máximo de quatro doses. A análise estatística foi realizada no programa de domínio público Epi-Info 3.2.2. RESULTADOS: O trabalho de parto foi desencadeado em todas as gestantes. O intervalo entre a primeira dose e o início das contrações foi de 4,8±3,8 horas. O intervalo entre a primeira dose e o parto variou de 8 a 31 horas, com 95 por cento dos partos ocorrendo nas primeiras 24 horas, sendo 75 por cento por via vaginal. Houve necessidade de mais de uma dose de misoprostol em 60 por cento dos casos. A taquissistolia ocorreu em 12,5 por cento das gestantes. Não ocorreram complicações neonatais. CONCLUSÃO: O comprimido sublingual de 25 mcg de misoprostol foi efetivo para desencadeamento do trabalho de parto em gestantes de alto-risco. A eficácia desta nova via deve ser comparada à da via vaginal em futuros estudos clínicos randomizados.

Avaliação ultra-sonográfica da genitália interna de meninas com puberdade precoce central idiopática antes e durante o tratamento com análogo de GnRH / Ultrasound evaluation of internal genitalia of girls with idiopathic central precocious puberty before and during treatment with GnRH analogs

OBJETIVO: verificar, com o emprego da ultra-sonografia pélvica, a existência de mudanças na genitália interna de meninas com puberdade precoce central submetidas a tratamento com análogo do hormônio liberador de gonadotrofinas (GnRH). MÉTODOS: a ultra-sonografia pélvica foi realizada em 18 meninas com diagnóstico de puberdade precoce central idiopática, antes e três meses após o inicio do tratamento com análogo de GnRH, para avaliar o impacto da terapia na genitália interna feminina. Foram avaliados os volumes uterino e ovariano, o diâmetro longitudinal do útero, a relação entre os diâmetros longitudinais do corpo e colo uterinos, a relação entre os diâmetros ântero-posteriores do corpo e colo uterinos e o eco endometrial. Para a análise estatística foi aplicado o teste de Shapiro-Willks para verificação da normalidade dos dados. Para os dados em que a normalidade foi satisfeita, foi aplicado o teste t de Student. Para os dados cuja distribuição não foi normal aplicou-se o teste não paramétrico (teste do sinal). RESULTADOS: após o tratamento houve redução estatisticamente significante da média dos volumes uterino (de 5,4 para 3,0 cm³, p<0,001) e ovariano (de 2,2 para 1,1 cm³, p=0,004), da média do diâmetro longitudinal do útero (de 4,2 para 3,4 cm, p=0,001) e da média do eco endometrial (de 1,8 para 0,6 mm, p=0,018). CONCLUSÃO: em meninas com puberdade precoce a ultra-sonografia pélvica é útil para avaliar a eficácia do tratamento com análogo de GnRH. Os principais parâmetros de resposta à terapia são as diminuições dos volumes uterino e ovariano, a redução do diâmetro longitudinal do útero e a atrofia ou ausência do eco endometrial.

PURPOSE: to verify, through pelvic ultrasound, the existence of changes in the internal genitalia of girls with central precocious puberty, submitted to treatment with gonadotrophin-releasing hormone (GnRH) analogs. METHODS: pelvic ultrasound was performed in 18 girls with idiopathic central precocious puberty, before and after three months of onset of the treatment with GnRH analogs, to investigate the impact of the therapy on the internal genitalia. Ovarian and uterine volumes, uterine longitudinal length, relation between the longitudinal diameter of the uterine corpus and the uterine cervix, the relation between the anterior-posterior diameter of the uterine corpus and the uterine cervix, and endometrial echogenicity were evaluated. Statistical analysis was performed through Shapiro-Willkis's test, to assess data normality. When normality was present, Student's test t was applied. For data without normality, a non-parametric test (the signal test) was used. RESULTS: after therapy, statistically significant decline of the mean uterine volume (from 5.4 cm³ to 3.0 cm³, p<0.001), of the mean ovarian volume (from 2.2 cm³ to 1.1 cm³, p= 0.004), of the mean uterine longitudinal length (from 4.2cm to 3.4 cm, p=0.001), and of the mean endometrial echogenicity (from 1.8 mm to 0.6 mm, p=0.018) occurred. CONCLUSION: In girls with idiopathic central precocious puberty, pelvic ultrasound is a valid method to assess the efficacy of treatment with GnRH analogs. The main parameters of the therapeutic response were the decrease of uterine and ovarian volume, of uterine longitudinal length, and atrophy or absence of endometrial echogenicity.

Misoprostol sublingual para indução do parto a termo com feto vivo / Sublingual misoprostol for induction of labor at term alive fetus

Este estudo teve como objetivo testar a efetividade do comprimento sublingual de misoprostol, na dose de 25 mcg a cada 6 h para indução do parto. Realizou-se ensaio clínico aberto, não randomizado, incluindo 40 gestantes com feto vivo e a termo internadas na Maternidade-Escola Assis Chateaubriand e no Instituto Materno-Infantil de Pernambuco. Todas tinham idade gestacional maior que 37 semanas, feto único com boa vitalidade e escores de Bishop menores ou igual a 7. Utilizou-se o comprimido de 25 mcg de misoprostol via sublingual, repetindo-se a cada 6 h, até no máximo de quatro doses. O trabalho de parto foi desencadeado em todas as gestantes. O intervalo entre a primeira dose e o início das contrações foi de 4,8 +- 3,8 h. O intervalo entre a primeira dose e o parto variou de 8 a 31h, com 95 porcento dos partos ocorrendo nas primeiras 24 h, sendo 75 porcento por via vaginal. Houve necessidade de mais de uma dose de misoprostol em 60 porcento dos casos. A taquissistolia ocorreu em 12,5 porcento das gestantes. Não ocorreram complicações neonatais. Concluiu-se que o comprimido sublingual de 25 mcg de misoprostol foi feito para desencadeamento do trabalho de parto a termo com feto vivo

Mortalidade materna por hipertensão: índice e análise de suas características em uma maternidade-escola / Maternal mortality due to hypertension: rate and analysis of its characteristics in a teaching maternity hospital

OBJETIVO: estudar a mortalidade materna por hipertensão na gestação, estimando a razão de mortalidade e o perfil das pacientes que foram a óbito por esta causa. MÉTODOS: estudo retrospectivo dos óbitos maternos devidos à hipertensão ocorridos na Maternidade-Escola Assis Chateaubriand da Universidade Federal do Ceará - MEAC/UFC, no período de 1981 a 2003. Foram avaliadas as razões de mortalidade materna geral (RMM) e específica para hipertensão e, nesta população de hipertensas, os dados epidemiológicos e clínicos. RESULTADOS: registraram-se 296 casos de óbitos maternos e 184.672 nascidos vivos (NV), resultando em RMM de 160,28/100.000 NV. A causa de óbito mais freqüente foi hipertensão (41,2 por cento), com 122 casos e média anual de 5,3 óbitos e RMM para hipertensão de 60,10/100.000 NV. Analisando-se o grupo de mortes por hipertensão verificou-se que a idade materna variou de 13 a 42 anos, com média de 26 anos. A maioria das pacientes originou-se do interior do estado. As mortes aconteceram principalmente nas primeiras 24 horas após a admissão hospitalar (50,9 por cento). Houve predomínio de mortes em primigestas (40,3 por cento) e na faixa entre 31 e 38 semanas (48,2 por cento). A eclâmpsia ocorreu em 73 pacientes (64,1 por cento), sendo mais prevalente durante a gestação (53,4 por cento). Aconteceram 101 óbitos no período puerperal. Houve predomínio de cesárea (62,3 por cento) e de anestesia geral (45,1 por cento). A assistência pré-natal não foi realizada em 61,4 por cento das pacientes. CONCLUSÕES: as razões de mortalidade materna geral e por hipertensão foram elevadas, sendo a hipertensão a principal causa de óbito materno em nossa maternidade

Intervenções antenatais para redução da morbimortalidade neonatal devido a prematuridade / Antenatal interventions for reduction of neonatal morbidity and mortality due to prematurity

A prematuridade continua sendo um dos grandes dilemas da obstetrícia. Além de responder por cerca de 70 porcento das mortes neonatais, está relacionada com elevados índices de morbidade, sendo responsável por metade das sequelas neurológicas, incluindo a paralisia cerebral. Todos os avanços obtidos, até o momento, parecem insuficientes para impedir ou retardar significativamente o parto prematuro. As melhorias alcançadas na redução da morbimortalidade neonatal provavelmente são fruto mais importantes dos progressos da neonatologia. Entretanto, devemos reconhecer que medidas antenatais podem ser implementadas para redução da morbimortalidade neonatal. Fica claro que a assistência pré-natal de qualidade, precocemente iniciada, deve ser continuamente reforçada. Afora isso, de acordo com as evidências atuais, destacamos o uso de: bloqueadores de canal de Cálcio, quando houver necessidade de tocólise; emprego sistemático de 24 mg de Betametasona, entre 24 e 34 semanas, se houver risco de parto prematuro, e Estearato de Eritromicina na ruptura prematura das membranas, quando da conduta expectante. Além destes, o tratamento das infecções urinárias, mesmo que assintomáticas, reduzindo os riscos de pielonefrite e, talvez, prematuridade. Infelizmente, não há evidência científica que justifique plenamente outras condutas

Vantagens e desvantagens da prevenção intraparto da doença neonatal causada pelo estreptococo do grupo B / Advantages and disadvantages of intrapartum prevention of neonatal group B streptococcal disease

A doença invasiva neonatal causada pelo estreptococo do grupo B (GBS) é a principal causa de morbidade e mortalidade infecciosa em vários países desenvolvidos. Cerca de 10 porcento a 30 porcento das mulheres são colonizadas pelo GBS no reto/vagina. A transmissão vertical ocorre em 50 porcento dos casos. Na maioria das vezes provoca infecção na primeira semana de vida, causando a doença neonatal invasiva de início precoce. Várias medidas podem ser adotadas visando à prevenção da infecção neonatal, entre elas, a realização da cultura para GBS em todas as grávidas entre 35 e 37 semanas de gestação. Quando o resultado for positivo, deve-se instituir a profilaxia antibiótica durante o trabalho de parto. Se o resultado da cultura for desconhecido ou a mesma não tiver sido realizada, a terapia profilática será instituída de acordo com a presença de fatores de risco. A medicação de escolha continua sendo a penicilina. Em meios mais avançados, apesar dos amplos esforços empreendidos, não se conseguiu eliminar todos os casos da doença GBS. Ainda há dúvidas sobre o valor da profilaxia intraparto para o GBS. Em nosso meio, o rastreamento rotineiro parece ser extremamente difícil, especialmente pelas dificuldades laboratoriais para realização da cultura. Além disso, devemos lembrar os riscos maternos, em especial a anafilaxia materna. No Brasil, talvez seja coerente, nortear-se pela presença dos fatores de risco intraparto para instituir a profilaxia, desde que o ambiente permita adequado monitoramento materno

Uso do Misoprostol para indução do parto / Misoprostol for labor induction

O Misoprostol, análogo sintético da PGE1, vem sendo usado para indução do parto desde 1991. Diversos ensaios clínicos têm comprovado sua efetividade em comparação a outros métodos de indução, como ocitocina, prostaglandina E2 vaginal, cateter de Foley e solução salina extra-amniótica. Na revisão sistemática disponível na Biblioteca Cochrane, conclui-se que o misoprostol é mais efetivo que os métodos convencionais para amadurecimento do colo e indução do parto. A taquissistolia, entretanto, é mais freqüente com o misoprostol, embora não tenham sido demonstrados efeitos perinatais adversos decorrentes da hiperatividade uterina. Diversos esquemas posológicos e vias de administração estão disponíveis, mas a via vaginal oferece vantagens em relação à oral, devido a um perfil farmacocinético mais favorável. A dose de 50 ug via vaginal resulta em intervalo mais curto até o parto, porém o risco de taquissistolia e hiperatividade é menor com a dose de 25 ug. Desta forma, a recomendação American College of Obstetricians and Gynecologists, é que se utilizem doses mais baixas, como 25 ug a cada três a seis horas. Recentemente, outras vias de administração têm sido propostas (sublingual, bucal, retal), sendo necessários ensaios clínicos controlados comparando as diversas vias e esquemas

Diagnóstico da restrição de crescimento fetal pela relação diâmetro transverso do cerebelo e circunferência abdominal / Diagnosis of fetal growth restriction by transverse cerebellar diameter/abdominal circumference ratio

OBJETIVO: testar a validade da relação diâmetro transverso do cerebelo (DTC)/circunferência abdominal (CA) no diagnóstico da restrição de crescimento fetal (RCF), determinando seu melhor ponto de corte e acurácia nas restrições simétrica e assimétrica. MÉTODOS: estudo prospectivo, transversal, envolvendo 250 gestantes com gravidez única, idade gestacional entre a 20ª e a 42ª semana, confirmada por ultra-sonografia. A medida do DTC foi obtida colocando-se os calipers nas margens externas do cerebelo, após sua localização na fossa posterior, com suave rotação do transdutor abaixo do plano do tálamo. A circunferência abdominal foi medida na junção das veias porta esquerda e umbilical. O melhor ponto de corte da relação DTC/CA foi obtido pela curva ROC (receiver operator characteristic). Os neonatos cujas relações DTC/CA foram maiores do que o ponto de corte selecionado foram considerados com RCF. Consideraram-se padrão-ouro para o diagnóstico de RCF recém-nascidos cujos pesos situaram-se abaixo do percentil 10. Neonatos com RCF e índice ponderal de Rohrer entre 2,2 e 3 foram considerados simétricos e abaixo de 2,2, assimétricos. RESULTADOS: o ponto de corte da relação DTC/CA, obtido pela curva ROC foi 16,1. A sensibilidade, especificidade, acurácia, valores preditivos positivo e negativo e razões de verossimilhança positiva e negativa foram de 77,4; 82,6; 38,7; 96,3; 82; 4,5 e 3,7 por cento, respectivamente. Na RCF simétrica a sensibilidade e especificidade foram de 80,8 e 81,7 por cento, respectivamente. Na assimétrica, a sensibilidade e especificidade foram de 60 e 75 por cento, respectivamente. CONCLUSAO: a relação DTC/CA mostrou-se eficaz no diagnóstico da RCF simétrica e assimétrica.

Resultados perinatais em fetos com alterações ao estudo dopplervelocimétrico / Perinatal results of fetuses with alterations on doppler velocimetry

Os Métodos de avaliação da vitalidade fetal são amplamente utilizados em obstetrícia. A dopplervelocimetria (Doppler) torna possível avaliar o fluxo sanguíneo, podendo-se estudar a vascularização útero-placentário-fetal de forma fácil e não invasiva. O fluxo sanguíneo é analisado de forma indireta pela onda de velocidade de fluxo ou por meio de índices que refletem a resistência vascular. Estes índices relacionam a sístole, a diástole e a velocidade média do fluxo sanguíneo. Os mais utilizados são a relação sístole/diástole, o índice de pulsatilidade e o índice de resistência. O feto saudável, quando submetido à hipoxemia, pode adaptar-se para tentar diminuir o impacto da queda na concentração de oxigênio circulante. Mecanismos de defesa fetais vão privilegiar os órgãos mais nobres (cérebro, coração e adrenais) em detrimento dos demais, caracterizando a centralização do fluxo. Com a persistência do estado hipoxêmico, o quadro deve agravar-se progressivamente, surgindo a diástole zero, diástole reversa (artéria umbilical), alteração do Doppler venoso e a descentralização do fluxo fetal; podendo ocorrer o óbito intra-útero. Esta revisão tem o objetivo de comparar os resultados perinatais dos fetos com alterações ao estudo dopplervelocimétrico. O conhecimento do padrão de modificações hemodinâmicas nestas situações é de fundamental importância para o tratamento perinatal mais apropriado