Desensibilización a insulina DNA recombinante humana en una adolescente con diabetes mellitus insulinodependiente / Desensitization to human recombinant DNA insulin in an adolescent with insulin-dependent diabetes mellitus

Antecedentes: las reacciones adversas a fármacos se han incrementado durante los últimos años, en cerca del 15 por ciento de esos efectos quizá haya una participación inmunológica de acuerdo con el mecanismo de daño involucrado de la clasificación de Gell y Coombs, que pueden ser tipo I (inmediatas), tipo II (citotóxica), tipo III (influidas por complejos inmunitarios), y tipo IV (retardada). La alergia a la insulina se define como una respuesta inmunológica tipo I y, en menor frecuencia, tipo II o III a las preparaciones de insulina exógena y ocurre del 0.1 al 0.2 por ciento de los pacientes. Pacientes: se comunica el caso de una paciente de 13 años de edad, con antecedentes de diabetes mellitus dependiente de insulina, con manifestaciones de hipersensibilidad a la insulina recombinante humana (exantema urticariforme y prurito generalizado) sin respuesta favorable a la terapia previa a la medicación e imposibilidad para utilizar un tratamiento alternativo para su control metabólico. Por esta razón se procedió a la desensibilización con insulina. Métodos: la prueba cutánea con insulina rápida fue positiva a una dilución 1:10, los anticuerpos específicos IgE para insulina resultaron negativos y la IgE total fue normal. La desensibilización se inició con insulina rápida, a una dilución de 1:1000 por vía intradérmica, posteriormente subcutánea hasta alcanzar la dosis acumulada necesaria para la paciente durante el día. En el transcurso del proceso apareció un exantema maculopapular y prurito generalizado que remitió con antihistamínicos intravenosos. Resultados: la paciente toleró la desensibilización muy bien. Los últimos 14 meses ha sido tratada con insulina recombinante humana administrada por vía subcutánea sin problemas. Discusión: la desensibilización a fármacos no es un procedimiento frecuente y sólo se debe utilizar cuando es imposible sustituir la terapéutica. Nuestra paciente quizá tuvo una reacción de hipersensibilidad tipo I a insulina; sin embargo, no se puede descartar una reacción citotóxica influida por anticuerpos IgG o IgM o por complejos inmunitarios. La desensibilización fue bien tolerada y 14 meses después la paciente ha tolerado en forma adecuada su dosis diaria de insulina recombinante humana.

El trasplante renal pediatrico en el Hospital Central Sur de Alta Especialidad (HCSAE) de PEMEX (México) / The renal pediatric transplanttion at the Hospital Central Sur de Alta Especialidad (HCSAE) de PEMEX (Mexico)

Desde Julio de 1984 hasta Julio de 1998, durante 14 años (a), se hicieron 150 trasplantes renales (TR) en el Hospital Central Sur de Alta Especialidad (HCSAE) de Pemex. Entre ellos, 25 (16.7 por ciento) se realizaron en pacientes menores de 18 a: 24 fueron de primera vez, más un segundo TR (tabla 1). Entre los casos pediátricos, 9 fueron del sexo masculino y 15 del femenino , con una edad promedio de 13.7ñ2.7 a (una desviación estándar D.E.) en el momento del TR, con límites de edad entre 8 y 17 a. Todos, excepto uno, estuvieron sujetos a tratamiento dialítico previo al TR. Las causas de la insuficiencia renal crónica terminal (IRCT) en los pacientes pediátricos fueron glomerulopatías en 17 casos, uropatías obstructivas en 6 y nefritis tubulointersticial crónica en 1. Al comparar estas etiologías con las de los 116 casos no pediátricos, se encontraron diferencias estadísticamente significativas en glumerulopatías (p<0.05), en uropatías obstructivas (p<0.01) y en otras causas no pediátricas (p<0.01). No hubo diferencias estadísticamente significativas (NS) entre los casos con nefritis tubulointersticial crónica. El tipo de TR pediátrico realizado fue de donador cadavérico (DC) en 10 pacientes y de donador vivo relacionado (V.R.) en 15. Los pacientes con TRDC no compartieron haplotipos de HL-A entre donador y receptor. Los de VR compartieron un haplotipo. El tratamiento con inmunosupresores (IS) se hizo a base de ciclosporina-A (Cy-A), prednisona (P) y azatioprina (Az) orales (tratamiento triple) según indicaciones del protocolo del TR seguidas en nuestro servicio. Se observaron como complicaciones tempranas 9 rechazos agudos corticosensibles, más uno corticorresistentes que respondió al anticuerpo monoclonal OKT3, con buena evolución posterior. Otras complicaciones tempranas (<1 a de evolución) comprendieron 2 necrosis tubulares agudas, 5 infecciones repetidas de vías urinarias, 3 de ellas operadas por fístulas u obstrucciones, con buen resultado posterior y 3 casos de epilepsia gran mal . Las complicaciones tardías (>1 a) comprendieron 5 rechazos crónicos con nefrectomías, más 2 pacientes con toma irregular de IS, que evolucionaron a IRCT. Todos recibieron tratamiento dialítico posterior. También se observaron 2 casos con neoplasias: un cáncer de ovario y un cáncer cervicouterino in situ. Ambos fueron tratados con buen resultado. Además 2 casos con papilomatosis vaginal y una fractura de fémur por osteodistrofía

Prevención de rechazo agudo en trasplante renal de alto riesgo: eficacia del basiliximab. Estudio comparativo de la cohorte del Hospital Central Sur de Petroleos Mexicanos: Informe Preliminar / Prevention of acute rejection in kidney trasplantation of high risk: efficacy of basiliximab: Comparative study of the cohort in the Hospital Central Sur de Petroleos Mexicanos: Preliminary report

Para prevenir el rechazo agudo en el trasplante renal de alto riesgo se emplea el anticuerpo monoclonal quimérico anti-CD25 (basiliximab). Estudiamos los receptores de trasplante renal de alto riesgo, de Julio de 1999 a Abril de 2001. Un grupo recibió 2 dosis de basiliximab y el esquema inmunosupresor habitual (grupo B) y el otro grupo sólo triple inmunosupresión (grupo C). Se compararon: número de episodios de rechazo agudo, función renal, sobrevida del paciente y del injerto, hemoglobina y eventos de toxicidad. Se incluyeron 13 pacientes del grupo B y 11 en el grupo C. No se encontraron episodios de rechazo en ningún grupo; en el grupo C hubo un fallecimiento con función renal normal y se perdió 1 injerto. La depuración de creatinina al final del estudio fue de 77.4ñ22.3 ml/min en grupo B y 65.6ñ28.5 ml/min en el grupo C y la hemoglobina de 14ñ2.2 g/dl y 12.3ñ2.8 g/dl, respectivamente. El caso de muerte en el grupo C fue atribuido a efectos colaterales de la ciclosporina (microangiopatía trombótica) y no hubieron eventos de toxicidad en el grupo B. El basiliximab es adecuadamente tolerado y permite el mantenimiento de la función renal en pacientes de alto riesgo, comparado con el esquema habitual de inmunosupresión.

El trasplante renal después de los 50 años de edad / Renal trasplantation in recipients over the age of 50 years

De julio de 1984 a julio de 1998, durante 14 años (a), se realizaron ISO trasplantes renales (TR) en 140 pacientes, con 10 segundos trasplantes, en el Hospital Central Sur de Alta Especialidad de Pemex, en la Ciudad de México, D.F. De ellos, 18 TR (12 por ciento) fueron en sujetos mayores de 50 a: diez y siete de primer trasplante y uno con segundo trasplante, que se compararon con 132 TR (88 por ciento) en 122 sujetos menores de 50 años. De los 18 TR mayores de 50 a, 14 fueron hombres y 4 mujeres, con edad promedio de 55.7ñ 4.1 a y rango de 51 a 64 a.Entre las causas de la insuficiencia renal crónica terminal (IRCT), se encontró un número mayor de casos con nefritis tubulointersticial crónica. 6 (33 por ciento) y de poliquistosis: 5 (27.8 por ciento) en los mayores de 50 a, que en los menores de esa edad, con p<0.01 y p<0.001 respectivamente, con menor número de casos de glomerulonefritis: 1 (5.6 por ciento).En los mayores de 50 años, 14 trasplantes fueron de donador cadavérico (DC): 77.5 por ciento, 3 de donador vivo relacionado (VR). 16.7 por ciento y uno de donador vivo emocionalmente relacionado (ER). 5.5 por ciento. Los trasplantes de DC y ER no compartieron haplotipos HL-A y los de VR compartieron un haplotipo. El tratamiento inmunosupresor fue con ciclosporina A, prednisona y azatioprina orales. El tiempo de seguimiento varió de 9 días a 8.1 a, con promedio de 3.5ñ 2.8a. Se encontró ateroma de aorta e ilíacas en 8 casos (44.4 por ciento) y tres de ellos tuvieron un accidente vascular cerebral. Cuatro casos tuvieron diabetes mellitus y dos de ellos presentaron infarto del miocardo. Además dos casos tuvieron fístula urinaria que se corrigió. Hubo dos casos con necrosis tubular aguda post-cirugía, reversibles y no hubo rechazos agudos.Murieron doce pacientes (66.7 por ciento), seis de ellos por septicemia, tres por rechazo crónico, dos por sangrado gastrointestinal y uno por tuberculosis miliar. Seis pacientes continúan vivos, asintomáticos, con creatinina sérica<3.0 mg/dl después de un seguimiento de 0. 7 a 6.8a.Se concluye en el presente estudio, que en los pacientes trasplantados mayores de 50 a, la mortalidad es mayor que en otros grupos de edad y que las causas principales de muerte son la septicemia y el rechazo crónico.

Evolución de 150 trasplantes renales (TR) en el Hospital Sur de Alta Especialidad (HCSAE) de Pemex / Evolution of 150 renal trasplants (RT) in the Hospital Central Sur de Alta Especialidad (HCSAE) de Pemex

Desde julio 1984 hasta julio 1998, durante 14 años (a), se realizaron 150 trasplantes renales (TR) en 140 casos (10 con segundo TR), en el Hospital Central Sur de Alta Especialidad (HCSAE) de Pemex en la ciudad de México.Ochenta casos fueron del sexo masculino y 60 del femenino, con una edad promedio de 31.9ñ 13.7 años al momento del TR, con rango de 8 a 63 años. La mayor parte de los pacientes estaban en tratamiento dialítico. La causa de la insuficiencia renal crónica terminal (IRCT) se debió a glomerulopatías crónicas en 59 casos; nefritis tubulointersticial crónica en 18, uropatía obstructiva en 14; nefropatía diabética en 10 , riñones poliquísticos en 8; causas múltiples en 19 (13.5 y etiología desconocida en 12 casos .El tipo de TR realizado fue de donador vivo relacionado (DVR) en 80 pacientes, donador vivo emocionalmente relacionado (DVER) en 10 y de donador cadavérico (DC) en 60 . Tres trasplantes compartieron 2 haplotipos HL-A entre donador y receptor, 75 un haplotipo y 72 no compartieron haplotipos. El tratamiento inmunosupresor (IS) de los primeros 22 TR , durante 2 años se hizo a base de ciclosporina y corticoesteroides y posteriormente todos recibieron triple IS con ciclosporina (Cy-A), prednisona (P) azatioprina (Az) en los 128 TR subsiguientes. El tiempo de seguimiento mínimo fue de 6 meses, con rangos de 0.5 a 12.5a.Las principales complicaciones observadas fueron: 1) necrosis tubular aguda en la primera semana post TR en 27 pacientes que fueron 23 de DC y cuatro de D VR . 2) rechazo agudo en 16 TR. 6 de DC, 9 de VR y VER uno; 15 fueron corticonsensibles y uno resistente a corticoesteroides (P<0.01, X). 3) diabetes mellitus en 12 TR . 4) segundo TR en 10 . 5) neoplasias malignas en nueve. Cincuenta casos han fallecido y 19 evolucionaron a IRCT. 9 o nefrectomía: 10 . La sobrevida actual total a un año fue 91.3 por ciento, a 5 anos de 65.3 por ciento, a 10 años de 56.0 por cientoy a 14 años de 54.0 por ciento. Seis pacientes se han perdido después de 3 años de seguimiento y 75 continúan en control; ambos grupos con creatinina sérica final