Trombólisis prehospitalaria: en perspectiva nacional. Estrategia farmacoinvasiva para la reperfusión temprana del IAMCEST en México / Prehospital thrombolysis: A national perspective. Pharmaco-invasive strategy for early reperfusion of STEMI in Mexico

Resumen: Objetivo: Revisar la evidencia existente sobre el papel de la trombólisis prehospitalaria en los pacientes con infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST) como parte de una estrategia de vanguardia para reducir el tiempo de reperfusión miocárdica y, con ello, mejorar la supervivencia y la función. Métodos: Se utilizó la técnica de exploración-reducción-evaluación-análisis y síntesis de estudios relacionados, con una visión general de las recomendaciones actuales, de los datos de ensayos clínicos controlados y de los registros nacionales e internacionales sobre las diferentes estrategias de reperfusión para el IAMCEST. En total, se examinaron 186 referencias sobre trombólisis prehospitalaria, 130 referencias en tiempos puerta-tratamiento, 139 referencias en la gestión de IAMCEST y los registros nacionales e internacionales, así como 135 referencias en intervención coronaria percutánea primaria y de rescate en IAMCEST. Finalmente se retuvieron las 48 referencias que se consideraron más relevantes e informativas. Conclusión: El factor "tiempo" es esencial en el éxito de la reperfusión temprana en el IAMCEST sobre todo si se toma en cuenta la trombólisis prehospitalaria. La intervención coronaria percutánea primaria está sujeta a su factibilidad antes de 120 min del inicio de los síntomas. En nuestro medio, al igual que en el ámbito internacional, la trombólisis continúa siendo una estrategia con gran alcance en las expectativas de vida y función de los pacientes. Los sistemas de telecomunicación deben incorporarse en tiempo real a las necesidades prioritarias de enfermedades catastróficas como el IAMCEST, donde la vida es dependiente del tiempo.

Abstract: Objective: To review the existing evidence on the role of prehospital thrombolysis in patients with ST-segment elevation acute myocardial infarction (STEMI) as part of a strategy of cutting edge to reduce the time of coronary reperfusion and as a consequence improves both the survival and function. Methods: We used the technique of exploration-reduction-evaluation-analysis and synthesis of related studies, with an overview of current recommendations, data from controlled clinical trials and from the national and international registries about the different strategies for STEMI reperfusion. In total, we examined 186 references on prehospital thrombolysis, 130 references in times door-treatment, 139 references in STEMI management and national and international registries as well as 135 references on rescue and primary percutaneous coronary intervention for STEMI. Finally the 48 references that were more relevant and informative were retained. Conclusion: The "time" factor is crucial in the success of early reperfusion in STEMI especially if thrombolysis is applied correctly during the prehospital time. The primary percutaneous coronary intervention is contingent upon its feasibility before 120 min from the onset of symptoms. In our midst to internationally, thrombolysis continues to be a strategy with great impact on their expectations of life and function of patients. Telecommunication systems should be incorporate in real time to the priority needs of catastrophic diseases such as STEMI where life is depending on time.

Infarto agudo de miocardio incidencia y mortalidad a 30 días posterior a trombólisis con estreptocinasa / Acute myocardial infraction incidence and mortality at 30 days after thrombolysis with streptokinase

Una de las enfermedades más frecuentemente observadas en los servicios de urgencias es el infarto agudo del miocardio, (IAM) sin embargo, desde el inicio de la terapia trombolítica, aunada al tratamiento convencional, la mortalidad ha disminuido. Objetivo: Establecer la incidencia de infarto agudo del miocardio en la población mayor de 18 años, tiempo de inicio de la trombólisis en relación a la sintomatología, así como la mortalidad a 30 días. Diseño del estudio: Prospectivo, observacional, descriptivo y longitudinal. Ubicación: Servicio de Urgencias del Hospital General de Zona (HGZ) 1 A del Instituto Mexicano del Seguro Social del 1 de junio al 31 de diciembre de 1999. Material y métodos: Pacientes de sexo indistinto mayores de 18 años con infarto agudo de miocardio y que se hayan trombolizado en el HGZ 1 A con estreptocinasa; curso clínico, mortalidad y supervivencia a 30 días. Resultados: La incidencia de infarto agudo del miocardio fue de 51 pacientes de 2 724 consultas otorgadas en el servicio, siendo trombolizados 14 (10 masculinos y 4 femeninos); promedio de tres horas desde el inicio de los síntomas y la trombólisis, mortalidad de 14.3 por ciento a 30 días. Discusión: La incidencia de IAM en el HGZ 1 A fue baja, ya que el número de pacientes es muy reducido y deberá esperarse el análisis en un número mayor de pacientes. La supervivencia a 30 días observada en nuestro estudio fue de 85.7 por ciento.

Indicadores ecocardiográficos de cardioversión eléctrica en pacientes con fibrilación auricular / Echocardiography as a guidance for electrical cardioversion in patients with af

Objetivo: Para definir el papel de la ecocardio-grafía transesofágica (ETE) como guía para detectar flujo lento en aurícula izquierda y/o trombosis auricular, estudiamos a 80 pacientes con fibrilación auricular (FA). Material y métodos: Fueron 34 hombres y 46 mujeres, edad promedio de 61 + 12 años, 5 fueron excluidos por presencia de indicadores de riesgo y 75 sometidos a cardioversión eléctrica. La duración de la arritmia fue de < 2 semanas 61 pacientes, > 2 semanas y < 6 semanas 13, y > 6 semanas y < un año 6, 24 pacientes recibían anticoagulantes. Resultados: Hallazgos ecocardiográficos: diámetro sistólico de aurícula izquierda 45 + 8.4 mm, fracción de expulsión del ventrículo izquierdo 61+ 7.5 por ciento, contraste espontáneo en aurícula izquierda ausente 35, mínimo 40 e importante en 5 pacientes. Flujo en orejuela izquierda 78, trombosis en 2, la CVE se realizó con 200 Joules, fue exitosa en 74 pacientes, el seguimiento fue de 8.7 + 5.7 meses, 11 tuvieron recaída. Los indicadores de riesgo fueron: DSAI > 50 mm, (p = 0.05), > dos CVE (p = 0.02) y más de 200 Joules para revertir a ritmo sinusal (p = 0.05). La recuperación de la función contráctil de la AI fue más rápida en los pacientes con FA < 2 semanas de evolución. Conclusiones: El ETE ofrece un claro beneficio para detectar indicadores de riesgo en pacientes con FA y poder tomar la decisión de realizar la CVE de manera temprana y segura sin anticoagulación previa.

Manejo médico-quirúrgico en la disfunción de prótesis valvular mecánica cardica izquierda por obstrucción. Once años de experiencia / Medical and surgical treatment of left sided mechanic prosthesis valve dysfunction due to obstruction. Eleven years experience

Reportamos la experiencia médico-quirúrgica en disfunción de protesis valvulares mecánicas cardiacas izquierdas. De enero de 1986 a junio de 1997, se incluyeron a 108 pacientes consecutivos: 24 hombres y 84 mujeres, con edad promedio de 45 años, sometidos a 114 procedimientos quirúrgicos, 104 en posición mitral y 10 aórticos. El intervalo entre el reemplazo valvular y la disfunción fue de uno a 247 meses, media de 53.8 ñ 56.7 meses; 75 por ciento de los casos tenían anticoagulación inadecuada INR de 2.06 ñ 0.79. En 76 por ciento de los casos, la clase funcional (CF) fue III ó IV NYHA, el diagnóstico se realizó por clínica y ecocardiografía en 96 por ciento de los enfermos. Encontramos obstrucción por disco fijo en 107 casos y disfunción intermitente en siete. Los procedimientos quirúrgicos incluyeron 103 reemplazos protésicos y limpieza en 11 casos. Los hallazgos patológicos fueron: trombosis en 92 casos, pannus en nueve y ambos en 13 casos. El tiempo de circulación extracorpórea en los pacientes que fallecieron vs. los sobrevivientes fue (159.90 ñ 108.95 vs 87.32 ñ 27.53 min) y pinzamiento aórtico (64.8 ñ 20.69 vs 48.28 ñ 23.71 min) (p < 0.001), respectivamente. Hubo 12 muertos (10.5 por ciento), todos en CF III ó IV NYHA (p< 0.05); cinco fallecieron durante el procedimiento quirúrgico. En conclusión, el diagnóstico debe establecerse clínicamente apoyado en estudios de gabinetes. Los factores de riesgo asociados a la mortalidad fueron edema pulmonar, estado de choque, retraso en la cirugía tiempos quirúrgicos prolongados y clase funcional III ó IV de la NYHA

Valoración preoperatoria de la estenosis aórtica grave por ecocardiografía-doppler y hemodinámica / Presurgical evaluation of severe aortic stenosis by means of echoradiogram, Doppler and hermodynamic studies

Diferentes métodos de diagnóstico se han empeado para valorar el gradiente transvalvular y el área valvular aórtica crítica. Los avances tecnológicos en el cateterismo cardiaco y en la ecocardiografía-Doppler permiten medir con corteza dichos parámetros. Diseñamos un estudio retrospectivo, observacional, abierto y transversal incluyendo sólo a pacientes con estenosis aórtica crítica que requirieron cateterismo cardiaco transeptal. Se revisó el estudio ecocardiográfico y hemodinámico. El análisis estadístico en el paquete Epi Info de la Universidad de Atlanta, medidas de tendencia central, dispersión y la comparación entre los dos grupos, se llevaron a cabo con análisis de varianza, t de Student, X², Kruskal-Wallis y Anova, con significancia estadística de p< 0.05. De enero de 1991 a diciembre de 1996, se estudiaron 30 pacientes de 256 con estenosis aórtica grave: 17 del sexo masculino y 13 femenino, con edad de 32 a 71 años. Se encontró que el gradiente transvalvular medido por hemodinámica en comparación con la ecocardiografía Doppler fue de 98.8 ñ 37.29 mmHg contra 96.63 ñ 38.64 mmHg, con p = 0.84. El área valvular medida por hemodinámica o por ecocardiografía Doppler fue 0.63 ñ 0.17 cm² contra 0.62 ñ 0.15 cm² respectivamente P=0.63. Con base en estos datos, podemos afirmar que los pacientes con estnosis aórtica grave pueden ser enviados a cirugía y la indicación de cateterismo quedará circuncrita a casos con duda diagnóstica y a aquéllos mayores de 55 años con sospecha de cardiopatía isquémica agregada

Trombosis en angina inestable. Una perspectiva antes y después del TIMI IIIB / Thrombosis in unstable angina

Para tratar de identificar la utilidad y seguridad de la trombolisis en angina inestable se realizó: a) análisis retrospectivo de estudios controlados a través de sistemas computarizados y referencias cruzadas; b) análisis del estudio TIMI IIIB para tratar de identificar variables que pudieran explicar por qué la trombolisis no ofreció beneficio alguno; c) análisis de la experiencia clínica en nuestro medio. Para los tres modelos de investigación se diseñaron variables de efectividad primaria y secundaria. Se analizaron 22 estudios controlados con 3,544 enfermos. Las variables de efectividad primaria sugieren que en pacientes con angina inestable y manifestaciones clínicas y eléctricas de isquemía aguda sostenida o recurrente, el empleo de trombolisis podría ofrecer beneficios si el mecanismo principal es un trombo intracoronario y si se asocia a tratamiento farmacológico máximo y anticoagulación en la fase aguda. En el estudio TIMI IIIB, se identificaron variables, que podrían explicar la falta de respuesta terapéutica. Al analizar la experiencia clínica en 17 pacientes con angina inestable de alto riesgo, que recibieron estreptoquinasa, se observó éxito terapéutico en el 100 por ciento de los casos por mejoría de la isquemia, así como por evitar infarto y recurrencia, sin complicaciones hemorrágicas y sin mortalidad. Los resultados sugieren que la trombolisis farmacolóigica en angina inestable con alta sospecha de disrupción y trombogénesis, isquemia aguda refractaria, miocardio en riesgo, inestabilidad hemodinámica e inaccesibilidad para realizar coronariografía, puede ser una alternativa terapéutica que elimine la isquemia aguda, para poder ofrecer en un segundo tiempo el beneficio de una terapéutica definitiva. Estos datos requieren ser ravalidados en nuestro medio con estudios controlados y mayor número de pacientes

Trombolisis de rescate con dosis repetidas de estreptoquinasa en el infarto agudo del miocardio: reporte preliminar / Rescue thrombolysis

Ante la presencia de isquemia persistente o de una reoclusión temprana postrombolisis farmacólogica en pacientes con infarto agudo del micardio, las opciones terapéuticas podrían ser, tratamiento farmacológico máximo y/o intentar una revascularización mecánica. Recientemente se ha contemplado el uso de dosis repetidas del mismo agente trombolítico (trombolisis de rescate) como una alternativa terapéutica, cuando no existe accesibilidad para realizar una angioplastía o una revascularización coronaria. Reportamos la experiencia preliminar en siete pacientes con infarto agudo del miocardio, sometidos a tratamiento con trombolisis farmacológica con estreptoquinasa en dosis convencionales dentro de las primeras 6 hs del inicio de los síntomas y en quienes -por isquemia aguda persistente o reoclusión temprana, por la presencia de una área importante de miocardio en riesgo, inestabilidad hemodinámica, fracaso al empleo de terapéutica convencional en dosis máximas e inaccesibilidad para realizar revascularización mecánica-. Utilizamos con éxito, una segunda dosis de estreptoquinasa en forma temprana (1:45 a 2:30 hs) y tardía (48:00 y 50:00 hs), sin complicaciones hemorrágicas, y sin manifestaciones de hipersensibilidad. En todos los casos la trombolisis de rescate logró limitar el tiempo de isquemia y la extensión del infarto por la presencia de criterios clínicos indirectos, mejoría de la inestabilidad hemodinámica y por una FE ventricular izquierda conservada, que se consideró como un índice de función miocárdica residual postinfarto, así como por la reducida mortalidad hospitalaria. Los hallazgos sugieren que una segunda dosis de estreptoquinasa, en pacientes con las características mencionadas, pueden ser una alternativa terapéutica segura y efectiva en pacientes con las características mencionadas, puede ser una alternativa terapeútica segura y efectiva en pacientes con infarto agudo del miocardio sometidos a trombolisis farmacológica con isquemia aguda persistente o reoclusión temprana e inaccesibilidad para realizar angioplástia coronaria. Nuestros resultados iniciales permiten continuar con el estudio

Dosis altas e infusión rápida de estreptoquinasa para el tratamiento de tromboembolia pulmonar masiva / Rapid injection of high dosage of streptokinase in the treatment of massive pulmonaru embolism

Reportamos el caso clínico de una mujer de 65 años de edad, posiblemente sin cardiopatía ni neumopatía previas, que desarolló un episodio de tromboembolia pulmonar (TEP). El diagnóstico se estableció por la presencia de indicadores de riesgo, hallazgos clínicos, radiográficos y electrocardiográficos y por un gammagrama con defectos de perfusión segmentarios. Esta TEP se consideró masiva por datos de insuficiencia respiratoria aguda, que requirió intubación traqueal y ventilación mecánica asistida, estado de choque obstructivo, datos electrocardiográficos y ecocardiográficos de sobrecarga mixta del ventrículo derecho, así como presión media de la arteria pulmonar pretrombolisis de 38 mmHg. La paciente recibió como tratamiento inicial estreptoquinasa (EQ) por vía intravenosa a dosis altas (1,500,000 UI), en infusión rápida (1 Hr), seguida de anticoagulación con heparina. Con esto se resolvió el grave deterioro cardiopulmonar y la presión media de la arteria pulmonar postrombolisis fue de 23 mmHg. En este reporte se subraya la seguridad de dosis altas de EQ en infusión rápida, la utilidad del ecocardiograma como apoyo diagnóstico en pacientes con sistema cardiopulmonar previamente sano, así como la utilidad del ECG como indicador temprano de reperfusión pulmonar. Posiblemente sea éste el primer reporte en la literatura nacional e internacional de trombolisis de TEP masiva con EQ a dosis altas e infusión rápida con éxito