Sobrecarga sistólica intermitente promove melhor desempenho miocárdico em animais adultos / Intermittent systolic overload promotes better myocardial performance in adult animals / Sobrecarga sistólica intermitente promueve mejor desempeño miocárdico en animales adultos

FUNDAMENTO: A transposição corrigida das grandes artérias frequentemente evolui com disfunção ventricular direita. O preparo ventricular para a correção anatômica em pacientes adultos apresenta resultados desapontadores. OBJETIVO: Analisar a hipertrofia do ventrículo direito (VD) induzida por dois tipos de bandagem pulmonar (BP), convencional e intermitente em animais adultos. MÉTODOS: Dezenove cabras adultas foram divididas em três grupos: Convencional (seis animais), Intermitente (seis animais) e Controle (sete animais). O grupo Convencional foi submetido à BP fixa com fita cardíaca, enquanto no grupo Intermitente foi usado dispositivo de BP ajustável, que gerava sobrecarga sistólica por 12 horas, alternada com 12 horas de descanso do VD. As pressões de VD, tronco pulmonar e aorta foram medidas durante todo o estudo. Ecocardiograma foi realizado semanalmente. Após quatro semanas, os animais foram eutanasiados para avaliação morfológica dos ventrículos. O grupo Controle foi submetido a eutanásia para análise em condições basais. RESULTADOS: A sobrecarga pressórica foi menor no grupo Intermitente (p=0,001), comparada ao grupo Convencional. Houve aumento na espessura do VD do grupo Intermitente, medida pelo ecocardiograma, comparado ao seu momento basal (p<0,05). O índice de performance miocárdica do VD foi melhor no grupo Intermitente (p=0,024), comparado ao Convencional. Os grupos estimulados apresentaram aumento da massa muscular em comparação ao grupo Controle (p=0,001). Não houve diferença no conteúdo de água miocárdica. CONCLUSÃO: A BP intermitente desenvolveu hipertrofia de melhor desempenho funcional, sugerindo este protocolo como método preferencial de preparo ventricular.

BACKGROUND: Corrected transposition of great arteries often evolves with right ventricular dysfunction. The ventricular preparation for anatomic correction in adult patients has produced disappointing results. OBJECTIVE: To assess right ventricular hypertrophy (RV) induced by conventional and intermittent pulmonary banding (PB) in adult animals. METHODS: Nineteen adult goats were divided into three groups: conventional (six animals), intermittent (six animals) and control (seven animals). The Conventional group underwent fixed PB with cardiac tape, while the intermittent group received PB adjustable device, which generated systolic overload for 12 hours, alternated with 12 hours of rest of RV. The pressures of the RV, pulmonary artery and aorta were measured throughout the study. Echocardiography was performed weekly. After four weeks, the animals were euthanized for morphological evaluation of the ventricles. The Control group was put to euthanasia for analysis at baseline. RESULTS: Pressure overload was lower in the intermittent group (p = 0.001), compared to the conventional group. There was an increase in the thickness of the RV of the Intermittent group measured by echocardiography compared to their baseline values (p < 0.05). The myocardial performance index in the RV group was better in the Intermittent group (p = 0.024), compared to the Conventional group. The groups stimulated showed increased muscle mass compared to the Control group (p = 0.001). There was no difference in myocardial water content. CONCLUSION: The intermittent BP developed hypertrophy of better performance, suggesting this protocol as the preferred method of ventricular preparation.

FUNDAMENTO: La transposición corregida de las grandes arterias frecuentemente evoluciona con disfunción ventricular derecha. La preparación ventricular para la corrección anatómica en pacientes adultos presenta resultados desalentadores. OBJETIVO: Analizar la hipertrofia del ventrículo derecho (VD) inducida por dos tipos de vendaje pulmonar (VP), convencional e intermitente en animales adultos. MÉTODOS: Diecinueve cabras adultas fueron divididas en tres grupos: Convencional (seis animales), Intermitente (seis animales) y Control (siete animales). El grupo Convencional fue sometido al VP fijo con cinta cardíaca, mientras que en el grupo Intermitente fue usado dispositivo de VP ajustable, que generaba sobrecarga sistólica por 12 horas, alternada con 12 horas de descanso del VD. Las presiones de VD, tronco pulmonar y aorta fueron medidas durante todo el estudio. Ecocardiograma fue realizado semanalmente. Después de cuatro semanas, los animales fueron eutanasiados para evaluación morfológica de los ventrículos. El grupo Control fue sometido a eutanasia para análisis en condiciones basales. RESULTADOS: La sobrecarga presórica fue menor en el grupo Intermitente (p=0,001), comparada al grupo Convencional. Hubo aumento en el espesor del VD del grupo Intermitente, medida por el ecocardiograma, comparado a su momento basal (p<0,05). El índice de performance miocárdica del VD fue mejor en el grupo Intermitente (p=0,024), comparado al Convencional. Los grupos estimulados presentaron aumento de la masa muscular en comparación al grupo Control (p=0,001). No hubo diferencia en el contenido de agua miocárdica. CONCLUSIÓN: EL VP intermitente desarrolló hipertrofia de mejor desempeño funcional, sugiriendo este protocolo como método preferencial de preparación ventricular.

New electrode for pacing fetuses with complete heart block

OBJETIVO: O bloqueio atrioventricular total (BAVT) fetal apresenta mau prognóstico quando associado à hidropsia. O implante de marcapasso no feto a céu aberto pode desencadear o trabalho de parto prematuro e suas conseqüências. Por isso, desenvolvemos um novo eletrodo para implante de marcapasso em fetos, que evitaria a operaçäo intra-uterina a céu aberto. MÉTODO: Um novo eletrodo em formato de "T" foi implantado no miocárdio de um feto com 25 semanas de gestaçäo, BAVT (FC= 47 bpm), hidropsia e cardiopatia congênita associada. O procedimento foi realizado com ajuda de ultra-som, sendo o eletrodo veiculado através da ponta de uma agulha 18-G. Após o implante, o eletrodo foi conectado ao analisador de pulsos para avaliaçäo dos limiares e, posteriormente, ao gerador de pulsos Biotronik Actros. RESULTADOS: A resistência foi de 357ampéres e a onda R foi de 6,4 mV. A curva do limiar de estimulaçäo permaneceu relativamente constante para larguras de pulso acima de 0,6 mseg. O ecocardiograma no 1º P.O. revelou derrame pericárdico discreto. A freqüência cardíaca fetal permaneceu estável, com baixos limiares de estimulaçäo e sem perda de comando. Näo foram observadas contrações uterinas durante o pós-operatório. Entretanto, o feto foi a óbito 36 horas após o procedimento, provavelmente por tamponamento cardíaco. CONCLUSÕES: Este caso representa a primeira documentaçäo de limiares agudos de estimulaçäo de um feto humano que sobreviveu 36 horas ao implante de marcapasso intra-uterino. Este caso enfatiza que o implante de marcapasso fetal percutâneo é factível e pode minimizar as chances de trabalho de parto prematuro.

Modelo experimental de bandagem ajustável do tronco pulmonar para preparo rápido do ventrículo / Experimental model of adjustable pulmonary trunk banding for rapid prepare of the ventricle

OBJETIVO: Um dispositivo de bandagem do tronco pulmonar (TP) com ajuste percutâneo foi desenvolvido com o objetivo de induzir a hipertrofia rápida do ventrículo subpulmonar. MATERIAL E MÉTODOS: Consiste de um manguito de silicone insuflável percutaneamente, através de um botão de silicone auto-selante. Os corações de 7 cabritos jovens (peso médio: 8,7 kg) foram submetidos à sobrecarga sistólica imposta pelo dispositivo e avaliados sob os aspectos hemodinâmicos, ecocardiográficos e morfológicos. Foram extraídas biópsias basais do miocárdio do ventrículo direito (VD) para análise microscópica (perímetro e área do miócito). O dispositivo foi implantado no TP. As pressões do VD, TP e aorta foram monitorizadas. Após convalescença, foi iniciado o protocolo de insuflação do dispositivo de bandagem do TP. Foi injetada água destilada no botão auto-selante (via percutânea), até que a pressão sistólica do VD atingisse 70 por cento da pressão sistólica do VE. As avaliações ecocardiográfica e hemodinâmica foram realizadas a cada 24 horas. A sobrecarga sistólica do VD foi mantida por um período de 96 horas, com insuflações progressivas no limite máximo tolerado, a cada 24 horas. Após esse período, os animais foram sacrificados para análise morfológica dos corações. Outros 9 cabritos (peso médio: 7,7 kg) foram utilizados como grupo controle, para análise do peso do VD. RESULTADOS: Após 96 horas de sobrecarga sistólica do VD, foi observado um aumento do gradiente sistólico VD/TP de 10,1 + ou - 4,3 mmHg para 60,0 + ou - 11,0 mmHg e da pressão sistólica no VD de 22,4 + ou - 4,1 mmHg para 71,0 + ou - 10,0 mmHg (p<0,0001). O ecocardiograma revelou aumento da espessura muscular do VD, de 4,4 + ou - 0,5 mm para 7,3 + ou - 1,7 mm (p=0,001). Quando comparado ao grupo controle, houve um ganho de peso de 74 por cento do VD submetido à sobrecarga sistólica (p<0,0001). À microscopia óptica, foi observado aumento de 27 por cento no perímetro e de 69 por cento na área dos miócitos (p=0,0001). CONCLUSÕES: O dispositivo proposto neste trabalho é efetivo e facilmente ajustável por via percutânea, possibilitando a hipertrofia do ventrículo subpulmonar em 96 horas de sobrecarga sistólica. A melhora na ajustabilidade da bandagem do TP poderá permitir melhores resultados da operação de Jatene em dois estágios, nos pacientes com transposição das grandes artérias

Anatomicosurgical segmentectomy of the left ventricle for systematized partial resection of the heart: an experimental study

A surgical experimental investigation is being carried out in an attempt to provide a viable alternative to the current approaches to cardiac resection of the left ventricular myocardium in cases of cardiomyopathies with dilated ventricle. The experiments are based upon the presence of anatomicosurgical segments in the dog's heart similar to those existing in the atria and ventricles of humans. So far three mongrel dogs (weight 15 kg) were submitted to cardiac catheterism to evaluate the anatomy of the coronary arteries and their branches, the function and cavity of the left ventricle (LV). A lateral thoracotomy on the left side was performed to expose the heart. Cardiopulmonary bypass (CPB) of each animal was established through the right atrium and the femoral artery (4 mg/kg Heparin, at 32ºC, intermittent aorta cross-clamping). The left marginal artery and veins were ligated, causing an area of acute myocardial infarction, showing well-defined sharp limits. Such an area was then resected and the left ventricle was reconstructed. The animals were weaned from CPB, one dog having remained in a stable condition during a 7-day period of observation. The second was sacrificed after 4-day period of observation and the third dog died four hours after CPB owing to an excessive reduction of the LV chamber related to an anatomical variation. Pre and post operation transthoracic echocardiograms were obtained after undergoing cardiac catheterism. The echocardiogram revealed discrete mitral insufficiency, reduction of the diameter of the left ventricle with approximation of the papillary muscles, a dysfunction and an impressive reduction of the cavity of the left ventricle. Peri-sutural areas of infarction were not observed. The orientation given by the anatomicosurgical segmentation of the coronary circulation is an important alternative to the present surgical treatment of cardiomyopathies with dilated ventricle.

Bandagem reversível do tronco pulmonar: modelo experimental para preparo rápido do ventrículo pulmonar / Reversible pulmonary trunk banding: experimental model for rapid pressure of the pulmonary ventricle

Um novo cateter-balao foi desenvolvido com o objetivo de induzir o preparo rápido do ventrículo pulmonar. O cateter apresenta três vias, uma para o balao e duas para medir pressoes, proximal e distal ao balao [ventrículo direito (VD) e tronco pulmonar (TP)]. Os coraçoes de 6 cabritos jovens (peso médio: 5,3 kg) foram submetidos à sobrecarga sistólica imposta pelo cateter e avaliados morfologicamente e pelo ecoardiograma. A via de saída do VD (VSVD) foi exposta através de toracotomia esquerda. Foram realizadas biópsias do miocárdio para estudos de microscopia óptica e eletrônica. O cateter-balao foi introduzido pelo VSVD e posicionado no TP. Após a convalescença pós-operatória, foi iniciado o treinamento do VD através da injeçao de 0,5 ml de água no balao. Posteriormente, volumes adicionais (0,5 ml) eram injetados no balao a cada 2 dias, causando sobrecarga sistólica progressiva. A avaliaçao ecocardiográfica foi realizada com intervalos de 1 a 2 dias. Os animais foram sacrificados após 2 a 3 semanas de treinamento do VD, para avaliaçao morfológica do coraçao. O diâmetro externo dos miócitos cardíacos, seccionados longitudinalmente, foi medido ao nível do núcleo, utilizando-se o sistema de análise de imagem (Quantimet-Leica). Secçoes de 1mu de espessura do VD foram examinados sob microscopia eletrônica para determinar a densidade de volume das mitocôndrias. O ecocardiograma revelou equalizaçao das massas musculares dos ventrículos com intervalo de 6 a 10 dias de treinamento do VD. A microscopia óptica, foi observado aumento significativo do diâmetro dos miócitos (p<0,001) e dos núcleos (p<0,003), embora sob a microscopia eletrônica nao tenha havido variaçao significativa da densidade média do volume de mitocôndrias do VD (p=0,385). O cateter-balao proposto neste trabalho permite a manipulaçao da luz do TP, possibilitando o preparo rápido e nao cirúrgico do ventrículo pulmonar e preservando a integridade anatômica das grandes artérias em pacientes com TGA.

Cirurgia de revascularizaçäo do miocárdio minimamente invasiva: resultados com o uso da videotoracoscopia e do estabilizador de sutura / Minimally invasive myocardium revascularization surgery: results with videothoracoscopy and restrained device

Objetivo: No sentido de associar os maiores benefícios da operaçäo de revascularizaçäo do miocárdio tradicional com a utilizaçäo da anastomose da artéria interventricular anterior, com vários dos benefícios da angioplastia, alguns grupos têm começado a realizar a cirurgia de revascularizaçäo do miocárdio minimamente invasiva. O objetivo deste trabalho é o relato de nossa experiência inicial com essa abordagem técnica, especialmente com a utilizaçäo de videotoracoscopia (VDT) e do estabilizador de sutura (ES). Métodos: Foram operados 73 pacientes, sendo 51 do sexo masculino, com idades variando de 37 a 83 anos, com média de 61,2 anos, portadores de lesao isolada do ramo interventricular anterior acima de 80 por cento. Foi utilizada intubaçäo orotraqueal com sonda de duplo lume. O paciente foi colocado em decúbito lateral direito com 30 graus de rotaçäo. A minitoracotomia anterior, com 8 a 10 cm de extensäo, foi realizada no quarto espaço intercostal. Através dessa incisäo foram colocados a ótica da videotoracoscopia e os instrumentos cirúrgicos. O pericárdio foi aberto longitudinalmente e reparado para facilitar a exposiçäo do RIA. Näo foi utilizada circulaçäo extracorpórea e a freqüência cardíaca foi diminuída no momento da anstomose com o uso de betabloqueador endovenoso. Para a realizaçäo da anastomose ATI-RIA, foi utilizado torniquete proximal e distal, além de uso de CO2 para manter o campo operatório livre de sangue. Previamente ao fechamento dos torniquetes, foi feita a administraçäo de 1,5 mg/kg de peso de heparina endovenosa. A anastomose da ATI com o RIA foi realizada com fio de Polipropilene 7-0. O ES, dispositivo metálico acoplado ao afastador foi utilizado na parede anterior do coraçäo, nos últimos 15 casos, para reduzir a movimentaçäo cardíaca, criando condiçöes para uma anastomose mais segura. Resultados: Todos os pacientes apresentaram boa evoluçäo pós-operatória, sem complicaçöes isquêmicas, estando em condiçöes de alta hospitalar entre 2 e 13 dias após reavaliaçäo da operaçäo (média de 4 dias). Cineangiocoronariografia pós-operatória foi realizada em 48 (65,7 por cento) pacientes, sendo que 2 (4,2 por cento) mostraram oclusäo na anastomose e 1 (2,1 por cento) oclusäo pós anastomose. Os pacientes estäo assintomáticos, com seguimento médio de um ano após a cirurgia. No pós-operatório tardio, ocorreram duas mortes: uma devido a pnemonia e a outra a provável tromboembolismo...

Cirurgia vídeo-assistida para fechamento de canal arterial persistente: estudo em carneiros e experiência clínica inicial / Video-assisted ligation of the patent ductus arteriosus: experimental and clinical initial experience

Objetivo - avaliar a factibilidade e a eficiência do fechamento da persistência do canal arterial (PCA) através da técnica da cirurgia vídeo-assistida (CVA). Métodos - A técnica foi inicialmente empregada em 6 carneiros neonatos (idade 7-15 dias). Foram utilizadas de 3 a 4 incisöes em cada animal entre 3 a 10mm cada, para introduçäo da óptica, do fastador pulmonar e das pinças cirúrgicas, sendo os procedimentos acompanhados através do monitor de vídeo. A dissecçäo foi realizada utilizando-se pequenos ganchos especiais. O fechamento da PCA foi feito por aplicaçäo de 2 clips de titânio. Ao final de 7 dias os animais foram sacrificados e realizado estudo anatomopatológico. Baseados nessa experiência em animais, usou-se a CVA para fechamento de PCA em crianças. Operamos 7 pacientes (idade 17 a 108 meses, 5 do sexo feminino e peso de 11 a 30kg) e em todos a dissecçäo foi feita com CVA, por uma única abertura de 3cm. Resultados - Nos carneiros, a maior dificuldade técnica foi o afastamento do pulmäo, tendo em vista a näo realizaçäo de intubaçäo seletiva. O fechamento do canal foi satisfatório pelo campo visual e comprovado pelo estudo anatomopatológico. A exposiçäo do PCA em crianças foi mais facilmente obtida pela ventilaçäo manual. A ligadura foi obtida em 4 dos 7 pacientes, naqueles onde havia compatibilidade entre o diâmetro do canal e o tamanho do clip, sem intercorrências, sendo a comprovaçäo do fechamento obtida por estudo ecocardiográfico e angiografia digital. Conclusäo - A técnica da CVA para fechamento de PCA mostrou-se viável com baixa morbidade e resultado satisfatório

Bloqueio AV total congênito: novo modelo experimental para avaliaçäo do marcapasso fetal / Total congenital AV block: a new experimental model for evaluation of fetal pacemaker

O implante de marcapasso epicárdico em fetos via toracotomia é um procedimento potencialmente mais seguro e eficaz para se tratar o bloqueio AV total congênito (BAVT), quando associado à hidropsia fetal e refratário ao tratamento clínico. Este estudo foi desenvolvido com o objetivo de avaliar as características eletrofisiológicas de dois eletrodos epicárdicos através de novo modelo experimental de BAVT congênito induzido pela crioablaçao do nó AV. Foram aplicados, em 2 grupos de 6 fetos de ovelhas (80 por cento da gestaçao), um eletrodo de rosqueamento (l,5 voltas) e outro de sutura epicárdica. O BAVT foi obtido em todos os fetos, nao sendo observado nenhum ritmo de escape ventricular. Os limiares de estimulaçao foram baixos para ambos os eletrodos, com valores inferiores para o eletrodo de rosqueamento com largura de pulso abaixo de O,9 mseg (p < O,03). A corrente medida no limiar de voltagem com largura de pulso abaixo de O,5 mseg foi menor para o eletrodo de rosqueamento (p < O,048). A resistência dos 2 eletrodos medida com voltagem constante nao foi estatisticamente diferente (441,8 ñ 13,7( para o eletrodo de rosqueamento versus 480,2 ñ 59,2( para o eletrodo de sutura epicárdica). Nao houve diferença estatisticamente significante (p> O,20) na amplitude da onda R dos 2 eletrodos. O slew rate foi significativamente maior para o grupo de fetos com eletrodo de rosqueamento (l,40 ñ O,2 versus O,62 ñ O,2 V/seg. p=O,O4). O método é simples e reprodutível para avaliaçao do marcapasso fetal, sendo que o eletrodo de rosqueamento representa a melhor opçao, quando houver indicaçao de implante de marcapasso em fetos.

Tolerância da placenta à parada circulatória umbilical normotérmica / Tolerance of the placenta to normothermic umbilical circulatory arrest

O aumento da resistência vascular placentária e distúrbios de trocas gasosas freqüentemente ocorrem após a circulaçao extracorpórea (CEC) letal. A utilizaçao de um circuito convencional de CEC que exclua a placenta da circulaçao através do clampeamento temporário do cordao umbilical pode proteger a vasculatura placentáriados estímulos que levam ao aumento da resistência vascular. Para avaliar atolerância placentária à parada normotérmica do fluxo sanguíneo umbílico-placentário, 9 placentas de ovelhas isoladas in-situ, foram colocadas em CEC através da canulaçao dos vasos umbilicais, com fluxo médio de artéria umbilical de 214 ml/min/kg. Após 30 minutos de estabelecimento da CEC, a circulaçao placentária foi interrompida por 30 minutos, simulando o clapeamento do cordao umbilical durante a CEC fetal total. Posteriormente, a circulaçao placentária foi restabelecida aos valores basais. A troca de gases placentária, o fluxo sangüíneo e a resistência vascular materno-placentários foram avaliados antes e depois da parada circulatória. Nao houve diferença estatisticamente significante entre os gradientes transplacentários de PO(2) e pCO(2') indicando que a interrupçao do fluxo sangúíneo placentário por 30 minutos, em condiçoes normotérmicas, nao afeta a funçao placentária. Este modelo sugere um método alternativo para a aplicaçao clínica da CEC letal, através da exclusao da circulaçao umbílico-piacentária durante a CEC fetal, eliminando-se, assim, os efeitos deletérios da CEC nas trocas gasosas plcentárias.

Cirurgia cardíaca fetal: características hemodinâmicas da placenta durante circulaçäo extracorpórea / Fetal cardiac surgery: hemodynamic characteristics of the placenta during extracorporeal circulation

A diminuiçao da perfusao placentária com conseqüente distúrbio de trocas gasosas ocorre com freqüência após a circulaçao extracorpórea (CEC) fetal experimental. Com o objetivo de caracterizar a hemodinâmica placentária durante a CEC, foram colocadas em CEC sete placentas de ovelhas, isoladas in situ, através da canulaçao dos vasos umbilicais. O fluxo da CEC foi alterado de 15 a 300 ml/min/kg de peso fetal, em normotermia e hipotermia. A resistência vascular placentária (RVP) permaneceu constante durante uma pressao de perfusao e fluxo da CEC acima de 40 mmHg e 150 ml/min/kg, respectivamente. Abaixo destes valores, a relaçao da RVP com estes dois parâmetros foi inversamente proporcional. Um maior aumento da RVP foi observado durante a hipotermia. A implicaçao clínica destes achados reside no fato de que a diminuiçao do fluxo e da pressao de perfusao placentária durante a CEC pode conduzir a um ciclo vicioso, resultando em prejuízo adicional da perfusao placentária das trocas gasosas, sendo que a hipotermia agrava ainda mais esta disfunçao placentária.