Diverticulitis aguda del colon izquierdo, nivel de consenso y de aplicación de las Guías de Práctica Clínica: entre miembros de la SACP / Left colonic acute diverticulitis. Level of consensus and Clinical Guidelines Implementation: paper to apply for SACP active membership

Contexto y antecedentes: La elaboración e implementación de guías clínicas pretende brindar ayuda en la toma de decisiones respecto de un determinado problema de salud, sintetizando en forma de recomendaciones la mejor evidencia disponible. Con respecto a la diverticulitis aguda, pese a la gran cantidad de guías que se han elaborado, aún hoy se observa un bajo nivel de consenso en varios aspectos de su manejo. Objetivos: Este trabajo representa la primera encuesta que mide el nivel de consenso y la aplicación de guías internacionales sobre el manejo de la diverticulitis aguda entre los miembros de la SACP o entre cualquier otra agrupación médica a nivel nacional. Métodos: Se distribuyó una encuesta online a 313 miembros de la SACP, las respuestas se recolectaron en un período de 2 meses. Resultados: La encuesta obtuvo una tasa de respuesta de 19,5%. Solo 17 enunciados superaron el corte de 70% de nivel de consenso. De ellos, 11 enunciados estuvieron de acuerdo mientras que 2 enunciados estuvieron en desacuerdo con las recomendaciones de las guías internacionales y en los 4 enunciados restantes no pudo valorarse la concordancia debido a falta de respuesta univoca en las guías. Conclusiones: La amplia heterogeneidad en el manejo de la diverticulitis aguda entre los miembros de la SACP junto con la baja evidencia de los trabajos científicos, la pobre metodología empleada en las guías internacionales y la necesidad de contar con datos locales sobre costos y preferencias, hacen evidente la necesidad que en nuestro ámbito se comience a investigar en forma sistematizada para lograr una guía y consenso nacional.

Background: Construction and elaboration of clinical guidelines aim to provide help to decision-taking process about a specific health issue, synthesizing the best available evidence in the form of recommendations. About acute diverticulitis, although many guidelines were published in the last years, even now, there is a low consensus level in many aspects of its management. Aim: This survey is the first one that measures the consensus level and the application of international guidelines, about acute diverticulitis, within the SACP members, or any other medical society in Argentina. Methods: An online survey was distributed to 313 SACP members; the responses were collected over two months. Results: The response rate obtained by the survey was 19,5%. Only 17 statements passed the consensus level of 70%, 11 of them agreed and 2 disagreed with the recommendations of the international guidelines, in the last 4 statements comparison was impossible because the guidelines lacked one single response. Conclusions: The large heterogeneity in the management of acute diverticulitis within the SACP members, along with the low evidence of the scientific publications, the poor methodology used in the guidelines, and the need of local data about costs and preferences, clearly demonstrates the necessity to start to investigate in a systematic way, in order to achieve a national guideline and consensus about acute diverticulitis.

Peritonitis diverticular: ¿Qué nos enseñó Ladies Trial? Análisis metodológico de su diseño, aplicación y resultados / Diverticular peritonitis: What did LADIES Trial teach us? Analysis of design, application and results

Contexto y Antecedentes: LADIES TRIAL es uno de los ensayos más importantes referidos a peritonitis diverticular. A pesar de este y otros ensayos publicados, aún se debate cuáles son los procedimientos adecuados para cada escenario de peritonitis diverticular, haciendo necesaria una revisión profunda de la metodología empleada en los ensayos para validar u objetar sus conclusiones. Objetivos: Analizar la metodología empleada en el diseño, aplicación, análisis de resultados y conclusiones de sus publicaciones. Secundariamente, colaborar en el mejoramiento de la investigación de la peritonitis diverticular y facilitar el análisis del tema por parte de los lectores. Métodos: Se analizaron las partes centrales de toda investigación, desde la pregunta de investigación, elaboración de hipótesis, operacionalización de variables y diseño del ensayo, análisis estadístico de resultados y conclusiones. Se buscaron errores, sesgos y debilidades que pudiesen objetar los hallazgos del estudio. Resultados: LADIES se trató de un estudio randomizado, abierto con análisis de superioridad según intención de tratar modificada en aquellos casos de incumplimiento de los criterios de inclusión y exclusión. Su diseño fue en general correcto, aunque en su aplicación se detectaron errores, debilidades y sesgos. En cuanto a resultados LOLA mostró que en Hinchey III el lavado laparoscópico tiene mayor morbimortalidad temprana que la sigmoidectomía, con un tiempo operatorio menor. Por su parte, DIVA mostró que en Hinchey III y IV la anastomosis primaria tiene mayor sobrevida libre de ostomía con menor morbilidad, combinando la cirugía inicial y cierre ostomía, respecto de la operación de Hartmann. Conclusiones: El no haber llegado al tamaño de muestra calculado hizo que solo grandes diferencias consiguieran significancia estadística. Las bajas frecuencias de eventos adversos acentuaron este problema metodológico. La especialización de los centros y cirujanos intervinientes, como la exclusión de pacientes hemodinámicamente inestables o bajo corticoterapia comprometieron su validación externa.

Background: LADIES TRIAL is considered one of the most important trials related to diverticular peritonitis. Its protocol and results were published in 2010, 2015, 2017, and 2019. Despite this one and other published trials, the proper procedures for each diverticular peritonitis scenario are still being debated, a thorough review of the methodology used in this trial is necessary to validate or reject their conclusions. Aim: To analyze the methodology used in the design, application, analysis of results, and conclusions of all LADIES TRIAL publications. Secondly, to collaborate in the improvement of the research about diverticular peritonitis and to facilitate its analysis by the readers. Methods: The central parts of a research trial were analyzed, from the research question, hypothesis development, operationalization of variables and trial design, statistical analysis of results, to conclusions. Errors, biases and weaknesses were searched for to try and challenge the trial's findings. Results: LADIES was a randomized, open-label, superiority trial analyzed according to intention to treat modified in cases of non-compliance with the inclusion-exclusion criteria. Its design was generally correct, although errors, weaknesses, and biases were detected in its application. Regarding results, LOLA showed that, in Hinchey 3, laparoscopic lavage has a higher rate in early morbidity and mortality than sigmoidectomy, but with a shorter operative time. For its part, DIVA showed that, in Hinchey 3 and 4, the primary anastomosis has higher ostomy-free survival with less morbidity, combining the initial surgery and ostomy closure, compared to the Hartmann procedure. Conclusions: Not having reached the sample size calculated in its design implies that only large effect differences achieved statistical significance. The low frequencies of adverse events accentuated this methodological problem. The specialization of the intervening centers and surgeons, the exclusion of hemodynamically unstable patients or patients undergoing steroid therapy, compromised the external validation of their findings.

Orden de no reanimar: una oferta racional y ética / Do not resuscitate (DNR): a rational and ethic proposal

Razones técnico-profesionales, sociales y legales han convertido a la reanimación cardiopulmonar (RCP) en mandatoria frente al paro cardiorrespiratorio (pCR). Los resultados de la aplicación indiscriminada de RCP obligaron a cuestionar la conducta. Se propuso la "Orden de No Reanimar" (ONR), que consiste en evitar la RCP frente a eventual pCR, conforme a la oferta efectuada o consentida por los médicos y aceptada o solicitada por los pacientes o sus representantes. El comportamiento resulta dilemático. Se debate en países con experiencia al respecto y ha despertado escaso interés en Argentina. Objetivos - analizar la experiencia observada con la aplicación de ONR y discutir los fundamentos sociales, médicos, éticos y legales. Diseño. Observacional retrospectivo. Población. Pacientes fallecidos entre enero '99 y junio '03. Método. Revisión aleatoria de Historias Clínicas. Resultados. En el periodo estudiado egresaron 4792 pacientes. Se tomaron al azar 57 (48.7%) de las Historias Clínicas de los 117 fallecidos. Se tabularon edad, diagnóstico, registro de ONR y de RCP: 17 registraban ONR (29.8%) y no fueron reanimados, 17 tampoco recibieron RCP porque presentaban signos d e muerte cuando se consultó. El resto fue reanimado. La oferta de ONR se fundó en la futilidad cuali-cuantitativa de pronóstico y resultados. Las familias aceptaron las propuestas según criterios de afecto, piedad o compasión. La oferta respeta la autonomía, beneficia al no prolongar padecimientos, evita la maleficente supervivencia sin calidad y la injusta mortificación física y moral carente de futuro. Subsumida en la doctrina de consentimiento informado, goza de aprobación ética y legal. No corresponde si desestima valores de pacientes o familias. Conclusiones. La ONR constituye un cambio con justificación plena. Su oferta ponderada favorece la veracidad, personaliza las decisiones y permite actuar de acuerdo con valores, preferencias y circunstancias individuales. Concertada, expresa un pacto de voluntades, abona la mejor relación paciente - médico y honra la función médica de cuidar hasta el fin de la vida. Satisface los postulados de la ética dialógica y su justificación ética se subsume en la doctrina de consentimiento informado. No desacata obligaciones legales. Es improcedente la ONR que excluye o desacata la opinión de pacientes o familiares, tanto derivada de la decisión médica exclusiva, cuanto exigida a los profesionales por normativas institucionales: quebranta compromisos terapéuticos, desobedece normas éticas, infringe derechos básicos y contraviene preceptos legales

Technical and professional motives, social arguments and legal reasons have made of cardiopulmonary reanimation (CPR) a mandatory response to cardiorrespiratory arrest (cra). In spite of its invasivity, CPR does not requires previous consent, giving it a special category among therapeutic media. Outcomes obtained after indiscriminate CPR application questioned the conduct and gave birth to Do Not Resuscitate (DNR) concept. The procedure offers to obviate CPR according to an offer made or consented by medical doctors and accepted or asked for by patients or their families. The proposal remains a dilemma and is yet in discussion in countries with experience on the matter and has received scarce attention in Argentina. Objectives. To analyse experience in application of DNR and to discuss its social, medical, ethic and legal foundations. Design. Observational retrospective. Methods. Alleatory revision of Clinical Histories of deceased patients between january 1999 and june 2003. Results. Over 4792 patients under care, 117 died. Age, diagnosis, DNR and CPR registration were collected from 57 histories randomly selected (48.7%): 17 of them (29.8%) registered DNR and were not reanimated, 13 were not reanimated because there were obvious signs of death in the moment of consultation. The rest of the population received CPR. Medical offer of DNR was founded in futility of prognoses and outcomes. Families accepted all DNR proposals for affection, pious or compassion criterions. The proposal respects autonomy, benefits as much as avoids inconducent suffering, withdraws maleficency of life without quality and the injustice of physical and moral pains without future. Subsumed in informed consent doctrine, it has ethic and legal approbation. It is not indicated if it underestimates patients and families values. Conclusions. DNR constitutes a fully justified change in medical assistance. It honours medical promise of care of patients up to the end of life. Its proper application favours veracity, takes care of personal values, preferences and circumstances and opens a place to personalized decisions. Once concerted, DNR expresses a pact and favours patient ­ professional relationship and honours medical function of caring for life up to the end. It satisfies dialogic ethics premises. Its ethical justification is subsumed informed consent doctrine. It respects legal obligations. If unconsulted with patients or families, as spontaneous medical decission or as a response to institutional policies, DNR contravenes therapeutical compromises, disobeys ethical principles and attempts against basical rights and enforced legal precepts