Malformações congênitas e a fertilização in vitro / Congenital malformations and in vitro fertilization

Nas últimas décadas a fertilização in vitro (FIV) tornou-se uma alternativa eficaz e largamente difundida para tratamento de casais inférteis. Contudo, nesses anos de aplicação clínica tem havido preocupação com a saúde das crianças concebidas através da técnica, em particular quanto à possibilidade de malformação congênita. Diferentes trabalhos foram publicados para avaliar as crianças de FIV. Contudo, de modo geral o resultado foi considerado satisfatório, não tendo sido conclusivos os estudos sobre o aumento na incidência de malformações congênitas. Por outro lado, o advento da inseminação intracitoplasmática de espermatozóides (ICSI), dando possibilidde de ter filhos a indivíduos com diminuição acentuada na contagem de espermatozóides, ou mesmo com azoospermia, exacerbou os questionamentos sobre a segurança. Os primeiros trabalhos visando avaliar malformações congênitas nas crianças nascidas por ICSI não conseguiram mostrar incidência maior. No entanto, estudos mais recentes, com casuística maior, têm apontado um risco superior na ocorrência de malformação, porém sem conclusão definitiva. Até o momento, na literatura não há dados suficientes que contra-indiquem a aplicação das técnicas de reprodução assistida, embora persistam preocupações quanto ao bem-estar das crianças concebidas por ICSI e por FIV.

Incidência de malformações congênitas em crianças concebidas através de injeção intracitoplasmática de espermatozóides / Incidence of congenital malformations in children conceived through intracytoplasmic sperm injection

OBJETIVO: avaliar a incidência e tipos de malformações congênitas maiores (MCM) em crianças concebidas por injeção intracitoplasmática de espermatozóides (ICSI) e nascidas vivas. MÉTODOS: um total de 680 crianças nasceram vivas de 511 casais submetidos à ICSI no período de janeiro de 1999 a dezembro de 2002. A coleta de dados das crianças foi procedida por meio de questionário padronizado e exame clínico. Dos 511 casais, 366 foram contatados para amostragem de 371 gestações. Das 680 crianças nascidas vivas, 520 foram avaliadas, 250 delas (48,1 por cento) por meio de questionário e 270 (51,9 por cento) por questionário e exame físico. Duzentas e cinqüenta crianças foram de gestação única e 270 de gestação múltipla. Na análise das malformações congênitas foi empregada a 10ª Revisão da Classificação Internacional de Doenças. Nesse estudo foram analisadas apenas as MCM. A incidência de MCM foi comparada à da população geral obtida pelo Estudo Colaborativo Latino-Americano de Malformações Congênitas. A análise estatística foi feita usando o teste do chi2 (nível de significância p<0,05). RESULTADOS: das 520 crianças observadas, 15 apresentaram MCM, dando incidência de 2,9 por cento. Não houve diferença significativa em relação ao grupo controle (p>0,05), que teve 2,6 por cento de incidência de MCM. As malformações mais freqüentes foram as de origem cardíaca (quatro isoladas e duas associadas), correspondendo a 40 por cento do total. Os outros tipos de MCM foram: renal (três), defeito de fechamento do tubo neural (dois), defeito do crânio (um), lábio leporino (um), genital (um), síndrome de Down (associada à cardiopatia) (dois) e músculo-esquelética (um). Seis MCM ocorreram em crianças provenientes de gestações únicas e nove de gestações múltiplas. CONCLUSÃO: as crianças concebidas por ICSI e nascidas vivas apresentaram incidência de malformações congênitas maiores (2,9 por cento) próximo ao esperado para a população geral (2,6 por cento). Entretanto, para estabelecer com precisão os riscos de MCM é necessária continuidade na avaliação das crianças concebidas por ICSI.

Critérios para definir o número de embriões a serem transferidos em fertilização in vitro / Criteria to determine the number of embryos to be transferred in in vitro fertilization

Os autores fazem revisão sobre o impacto das técnicas de reprodução assistida na incidência de gravidez múltipla, relacionando seu impacto médico-social. Baseado na experiência pessoal no Centro de Reprodução Humana "Sinhá Junqueira" e na revisão da bibliografia atual, são feitas considerações sobre o número de embriões a serem transferidos em ciclos de FIV

Teste triplo biofísico: um novo parâmetro ultra-sonográfico para prognóstico em gestaçöes iniciais / Biophysical triple teste: a new ultrasonographic parameter for prognostic evaluation in early pregnancies

Objetivos: atrasos no desenvolvimento do saco gestacional (SG), no tamanho do botäo embrionário (CCN), assim como freqüências cardiácas embrionáarias (FCE) baixas podem ser considerados fatores de mau prognóstico na evoluçäo da gestaçäo. O objetivo deste trabalho foi avaliar a utilizaçäo destes 3 parâmetros em conjunto, o que denominamos Teste Triplo Biofísico (TTB). Método: foram avaliadas 35 gestaçöes únicas provenientes de fertilizaçäo assistida por injeçäo intracitoplasmática de espermatozóide (ICSI). Todos os exames de ultra-som, foram realizados por um único examinador, após 4-5 semanas da transferência de embriöes (6-7 semanas de gestaçäo), com equipamento modelo Synergy da Diasonics, sonda transvaginal de 7,0 MHz. O SG foi medido em seu maior diâmetro transverso, o CCN foi medido no sentido sagital e a FCE pelo modo B-M e Doppler. Na análise estatística, foi utilizado o teste Fisher. Resultados: considerou-se como parâmetros alterados: SG <15,4 mm; CCN <3,9 mm e FCE <100 bpm. Estes parâmetros foram calculados como média menos 1 desvio padräo das gestaçöes em evoluçäo (n=32). As pacientes definidas com TTB positivo, isto é, as de risco para o aborto, foram aquelas que apresentam pelo menos 2 parâmetros alterados. Das 35 gestaçöes, o TTB foi positivo em 5, todas as 3 que abortaram e 2 que näo abortaram. A diferença entre as que abortaram e as que evoluíram foi altamente significante (p=0,0015; t=Fischer). A sensibilidade do método foi de 100 por cento, com especificidade de 93,75 por cento, o que resultou em uma eficácia de 96,87 por cento. Conclusäo: o TTB é um método ultra-sonográfico näo-invasivo e apresenta uma alta eficácia na avaliaçäo prognóstica da gestaçäo inicial.

Tratamento do fator masculino grave em infertilidade pela injeçäo intracitoplasmática de espermatozóides (ICSI): primeiras gestaçöes obtidas com a coleta de espermatozóides do testículo / Treatment of severe male factor infertility by intracytoplasmic sperm injection (ICSI): first pregnancies obtained with sperm collection from testicle

Esse trabalho analisou o emprego da injeçao intracitoplasmática de espermatozóides (ICSI) no tratamento da infertilidade masculina grave. Um total de 51 casos foram submetidos ao método da ICSI. A idade média das esposas foi de 31.4 ñ 46.1 anos, realizou-se um total de 51 ciclos de punçao ovariana. Os óvulos colhidos por ultra-som vaginal tiveram o complexo cumulus-corona removido por hialuronidase (80 Ul/ml) diluída no meio Denu-50 (Scandinavian IVF Science, Sweden). Somente os oócitos em metáfase II foram microinjetados. A injeçao foi realizada num microscópio invertido Olympus IMT-2 equipado com um sistema de lentes Hoffman, acoplado com manipulador automático MM-88. O controle das micropipetas de injeçao dos espermatozóides foi realizado por um micromanipulador hidráulico MO 202 (Narishige, Japan). A fixaçao dos oócitos foi executada por um manipulador MN-155 (Narishige, Japan). Uma soluçao de polivinilpirrolidina (PVP, Scandinavian IVF, Sweden) na concentraçao de 10 por cento em IVF-50 (Scandinavian IVF Science, Sweden) foi usada para imobilizaçao dos espermatozóides. O esperma coletado foi preparado com gradientes de Percoll (40 por cento, 90 por cento). Um total de 51 ciclos foram realizados, sendo colhidos 469 oócitos, com uma média de 9.20 ñ 5.63 oócitos por punçao. Além disso, 379 oócitos estavam em metáfase II (80 por cento). A taxa média de fertilizaçao foi de 53.6 por cento, com uma média de embrioes transferidos de 3.16 ñ 1.84. O índice de gestaçao por punçao foi de 31,3 por cento e por transferência de embrioes, 34,7 por cento. A taxa de implantaçao foi 16,1 por cento. Em cinco casos, onde os espermatozóides foram retirados do testículo, obteve-se após a ICSI uma taxa de fertilizaçao dos oócitos de 45 por cento, sendo a taxa de gravidez clínica por punçao de 60 por cento (três gestaçoes) e a taxa de implantaçao de 40 por cento. Concluindo, a injeçao intracitoplasmática de espermatozóides (ICSI) é um excelente método para o tratamento do fator masculino grave em infertilidade.

Variaçäo da concentraçäo espermática entre amostras obtidas após curto intervalo de tempo / Variation in the eperm concentration between samples obtained with brief time interval

A probabilidade de gestaçao com o uso das técnicas de reproduçao assistida está ligada com o número de espermatozóides móveis (EM) recuperados após o preparo do esperma. Em geral, aceita-se como ideal no programa de inseminaçao intra-uterina a obtençao de no mínimo 5.0 milhoes de EM/ml, e no programa de fertilizaçao in vitro convencional 1.5 milhoes de EM/ml. A obtençao de uma segunda amostra é sempre aconselhada quando se supoe que esses valores nao sejam atingidos. Este estudo compara a concentraçao de EM a fresco, após a utilizaçao de idêntica técnica de capacitaçao (gradiente de Percoll) entre duas amostras de esperma colhidas de 20 pacientes com intervalo de uma a três horas. A concentraçao de EM/ ml no sêmen a fresco na primeira amostra foi de 2.92 + 2.86 milhoes versus 11.78 + 13.05 milhoes na segunda amostra (p = O.001, Wilcoxon). Por outro lado, a concentraçao de EM/ml após o processo de capacitaçao na primeira amostra foi de 2.81 + 2.36 milhoes versus 5.16 + 4.60 milhoes na segunda amostra (p = O.021, Wilcoxon). Em conclusao, o número de EM obtidos no sêmen a fresco e a pós-capacitaçao numa segunda amostra (p = O.021 Wilcoxon). Em conclusao, o número de EM obtidos no sêmen a fresco e a pós-capacitaçao numa segunda amostra foi significativamente superior ao encontrado na primeira amostra, justificando a conduta de se obter uma nova amostra, caso a primeira seja insuficiente para a utilizaçao das técnicas de reproduçao assistida.

Perda reprodutiva associada a translocaçäo cromossômica tipo robertsoniana / Reproductive loss associated with chromossomic translocation type robertsonian

Os autores apresentam um caso de infertilidade de seis anos, com história de perda reprodutiva na 17ª semana de gestaçao, associada a translocaçao equilibrada tipo Robertsoniana 13/13 em um dos cônjuges.

O valor preditivo de uma única determinaçäo de ß-hCG plasmático em gestaçöes obtidas por fertilizaçäo in vitro e transferência de embriöes / The predictive value of single plasma ß-hCG determination on pregnancies achieved by in vitro fertilization and embryos transfer

Neste estudo foi testada a hipótese de que a determinaçao do beta hCG plasmático no 14a. ou 15a. dia, após a transferência embrionária num programa de fertilizaçao in vitro (FIV), pode predizer o curso da gravidez. As amostras de sangue foram obtidas de 48 pacientes que engravidaram no programa de FIV. As determinaçoes de beta-hCG foram realizadas por enzimaimunoensaio (Serozyme, Serono). Em 23 casos de gestaçoes únicas que evoluíram até o nascimento, a média dos valores plasmáticos de beta-hCG (mu = 265 ñ 153 mUI/ml) foi significativamente maior (p < 0.05, teste de Mann-Whitney) do que naquelas observadas em 12 gestaçoes simples que abortaram (mu = 149 ñ 139 mUI/ml). Por outro lado, 13 gestaçoes múltiplas que evoluíram até o nascimento mostraram uma média dos valores plasmáticos de beta-hCG (mu = 435 ñ 130 mUI/ml) significativamente superior (p < 0.O1, teste de Mann-Whitney) às obtidas na populaçao com gestaçao única. Os resultados sugerem que a determinaçao dos níveis plasmáticos de beta-hCG no 14a. ou 15a. dia após a transferência de embrioes pode predizer dentro de certos limites as populaçoes com maior risco de abortamento e de gestaçoes múltiplas.

Pode uma dose única de análogo do GnRH no primeiro dia do ciclo menstrual prevenir o aumento de LH na fase pré-ovulatória? / Can a single dose of the GnRH analogue on the first day of the menstrual period prevent the increase of LH in the preovulatory phase?

Neste estudo foi avaliada a hipótese pela qual uma única dose de análogo do GnRH no primeiro dia do ciclo menstrual preveniria o aumento do hormônio luteinizante (LH) na fase pré-ovulatória de um ciclo estimulado com gonadotrofina menopausal humana (hMG). Um total de 27 pacientes foi dividido em dois grupos. O grupo I (n=9) recebeu uma única dose de 4,0 mg de acetato de leuprolide no primeiro dia do ciclo menstrual. A estimulaçao ovariana foi realizada com hMG na dose de 150 UI no terceiro, quinto, setimo e nono dia do ciclo menstrual. Iniciou-se a monitorizaçao ultra-sonográfica do desenvolvimento folicular no décimo dia do ciclo. O grupo II (n= 18) foi submetido ao mesmo protocolo que o grupo I, com exceçao do análogo do GnRH que nao foi administrado. As doses de gonadotrofinas foram aumentadas em ambos os grupos até a observaçao de pelo menos um folículo > l7mm, quando uma amostra de sangue foi coletada para dosagem de LH, e a gonadotrofina coriônica humana foi administrada na dose de 10.000 UI. Os níveis plasmáticos de LH foram significativamente menores (p

Programa de inseminaçäo artificial heteróloga com sêmen criopreservado / Heterologous artificial insemination program with cryopreserved semen

Existem poucos tratamentos efetivos na correçao da infertilidade masculina e a mais freqüente e efetiva terapia usada é a inseminaçao artificial com sêmen de doador. Atualmente é mandatório o uso de sêmen congelado, após um período de "quarentena", para reduzir a transmissao de doenças sexualmente transmissíveis. O objetivo deste estudo foi descrever a técnica de criopreservaçao e os resultados obtidos com inseminaçao heteróloga utilizando sêmen criopreservado. Foram realizados 11 ciclos de inseminaçao em sete pacientes cujos maridos eram azoospérmicos. A taxa média de sobrevida dos espermatozóides após o congelamento - descongelamento foi de 77,45 mais ou menos 11,08 por cento. O número de espermatozóides móveis inseminados variou de 1,35 a 18,45 x 10 (u = 6.13 mis ou menos 4.41 x 10) por aplicaçao. A taxa de gravidez/ciclo foi de 27,27 por cento (três gestaçoes, sendo uma gemelar e duas simples). A técnica de criopreservaçao de esperma utilizada mostrou-se eficaz, de manuseio simples e de baixo custo operacional. Na tentativa de atenuarmos o efeito deletério do processo de congelamento - descongelamento sobre as taxas de gravidez, algumas medidas poderiam ser seguidas: duas inseminaçoes por ciclo, uma poliovulaçao controlada, um adequado timing na inseminaçao e uma adequada técnica de capacitaçao, espermática.

Primeira gestaçäo clínica após criopreservaçäo de pré-embriöes na Maternidade Sinhá Junqueira / First clinical gestation after preembryos cryopreservation in Maternidade Sinhá Junqueira

Os autores descrevem a primeira gestaçao clínica após a criopreservaçao de pré-embrioes, na Maternidade Sinhá Junqueira. O congelamento ultra-rápido depré-embrioes foi desenvolvido, ocorrendo uma gravidez clínica. Esta técnica pode ser ainda mais aperfeiçoada, e os baixos custos do método operacional tornam-no uma alternativa atraente para o congelamento de pré-embrioes no estágio inicial de clivagem, em nosso país.

Prevençäo do desenvolvimento da síndrome de hiperestimulaçäo ovariana pela administraçäo de albumina endovenosa: relato de um caso / Prevention of the development of the ovarian hyperestimulation syndrome by intravenous albumin administration: a case report

A síndrome de hiperestimulaçao ovariana (SHO) é uma complicaçao séria resultante da hiperestimulaçao ovariana induzida, caracterizada pelo aumento do volume do ovário, ascite e hemoconcentraçao. Embora a etiologia exata seja desconhecida, a SHO se deve, aparentemente, à produçao de fatores pelo corpo lúteo, mediados pelo hCG que aumentam a permeabilidade capilar. Descrevemos uma caso em que a paciente de alto risco para o desenvolvimento da SHO recebeu albumina endavenosa durante a coleta de oócitos e nao desenvolveu SHO. Concluimos que a albumina endovenosa poderia prevenir o desenvolvimento da SHO num programa de FIV.

Donation of oocytes as treatment for infertility in patients with premature ovarian failure. Awarded the "Nicolau de Moraes Barros" prize for gynecology

Um total de 7 ciclos de transferência de embriöes provenientes da doaçäo de oócitos foram realizados em 5 pacientes portadoreas de insuficiência ovariana precoce. As doadoras possuíam idade inferior a 35 anos, e as receptoras, apresentavam idade média de 38,6 anos. No esquema de sincronizaçäo entre doadora e receptora usou-se um ciclo semiprogramado com pílula, seguido de estimulaçäo da doadora com citrato de clomifeno e gonadotrofina menopausal humana. As receptoras foram facilmente acopladas com as doadoras através de um modelo flexível de doses crescentes de valerianato de estradiol. O número médio de oócitos doados foi de 3.14, a taxa de clivagem embrionária média de 80,2 por cento, sendo o número médio de embriöes transferidos de 2.57. A taxa de implantaçäo embrionária foi de 22,2 por cento. As gestaçöes clínicas ocorreram em 57,1 por cento dos ciclos. Provavelmente, essa série é a primeira apresentada na literatura nacional sobre a doaçäo de oócitos no tratamento da infertilidade em pacientes com insuficiência ovariana precoce

Taxas de gestaçäo após inseminaçäo tubo-uterina com espermatozóides capacitados em fluido folicular humano ou Menezo B2 / Pregnancy rates after tube-uterine insemination with capacited spermatozoa in human follicular fluid or Menezo B2

No presente trabalho, os autores avaliaram a eficiência da inseminaçao artificial homóloga utilizando espermatozóides no fluido folicular humano. Um total de 39 casais inférteis foram, de forma prospectiva e randomizada, submetidos a 54 ciclos de inseminaçoes tubo-uterinas com espermatozóides capacitados em fluido folicular humano e 29 ciclos no grupo do Menezo B2. A taxa de gravidez/ciclo foi de 8,0 por cento (2/25) quando se utilizou o fluido folicular humano versus 13,7 por cento (4/29) quando se utilizou o Menezo B2, nao havendo diferença significativa (p=0.51) entre os dois grupos. Em conclusao, a capacitaçao dos espermatozóides em fluido folicular nao mostrou vantagens sobre a executada com o meio de cultura Menezo B2.

Influência da qualidade dos embriöes na taxa de gravidez de um programa de fertilizaçäo in vitro / Influence of embryos quality on the pregnancy rate of a program for in vitro fertilization

Esse trabalho avalia a relaçao entre a qualidade dos embrioes transferidos e a taxa de gravidez num programa de fertilizaçao in vitro (FIV). Um total de 119 ciclos de FIV com transferência embrionária foi analisado. Os embrioes obtidos foram classificados em graus morfológicos segundo as características dos blastômeros (fragmentaçao, regularidade e número). Nas pacientes que engravidaram (n=34) o grau médio de qualidade dos embrioes transferidos (4,2.ñ 1,O) foi superior (P < O,01) ao obtido (3,8 ñ 1,1) para as nao-grávidas (n=85). Em conclusao, existe uma forte correlaçao entre a qualidade dos embrioes transferidos e a taxa de gravidez num programa de FIV.

A ultra-sonografia endometrial como fator preditivo de gravidez num programa de fertilizaçäo in vitro / Endometrial ultrasonography as a predictor of pregnancy in an in-vitro fertilization programme

A espessura e padräo endometrial foram analisados por ultrasonografia em 100 ciclos estimulados para fertilizaçäo "in vitro" no dia da administraçäo do hormônio gonadotrófico coriônico (hCG). Em 86 ciclos empregou-se para a estimulaçäo ovariana um esquema semiprogramado com pílula + citrato de clomifene + gonadotrofina menopausal humana (hCG), e nos 14 ciclos restantes usou-se um análogo do hormônio liberador de gonadotrofinas GnRH/leupro-lide) na forma de bloqueio de longa duraçäo seguido de hMG. No dia do hCG a espessura e o padräo endometrial foram avaliados por um ultrasom Ultramark 4 (ATL) com transdutor vaginal de 5 MHz. A espessura endometrial foi significativamente inferior (p = 0.03) nos ciclos semiprogramados (8.8 ñ 2.0 mm) do que a observada no grupo com análogo do GnRH (10.2 ñ 2.0mm). A distribuiçäo dos padröes I (multicamada ou "3 linhas") e II (inteiramente homogêneo, hiperecogênico em relaçäo ao tecido miometrial) em ambos os protocolos de estimulaçäo näo foram significamente diferentes (p = 0.91). A espessura endometrial no dia do hCG no grupo com padräo I (µ1 = 8.9 ñ 2.1 mm) foi similar (p = 0.76) a observada no padräo II (µ2 = 9.0 ñ 1.9 mm). Além disso, a espessura endometrial nas pacientes que engravidaram (µg = 8.5 ñ 2.2 m) näo diferiu (p = 0.22) das näo gravidas (µng = 9.0 ñ 1.9 mm). Näo houve diferença entre a incidência de gravidez nos grupos com padräo endometrial I e II (p = 0.42). Em conclusäo, os dados deste trabalho näo evidenciaram um valor preditivo de gravidez para a análise ultrasono-gráfica da espessura e refringência endometrial no dia do uso de hCG em ciclos de FIV