Avulsion Fracture of the Tibial Tuberosity in an Adolescent: Case Report / Fratura por avulsão da tuberosidade da tíbia em adolescente: Relato de caso

Abstract The present study reports a rare case of avulsion fracture of the tibial tuberosity in an adolescent. A 14-year-old male patient sprained his left knee during a soccer match. At the first emergency-room visit, he presented pain in his left knee, 2 +/4+ edema, and inability to walk and flex the affected knee, but no neurovascular changes or signs of compartment syndrome. Radiographs revealed a physeal fracture at the left proximal tibia, classified by Ogden, Tross and Murphy, and modified by Ryu and Debenham, as type IV, and complemented by Aerts et al. as type IV-B. Immobilization was performed with a plaster cast from the inguinal to malleolar regions, followed by analgesia. The patient was operated on the next day, when open reduction and internal fixation using 4.5-mm cannulated screws were performed. The patient was discharged one day after surgery, with plaster cast immobilization and load restraint for four weeks, and bone consolidation was radiologically confirmed three months after the procedure. The patient evolved with a range of motion similar to that of the contralateral limb, no length discrepancy in the lower limbs, and no complaints after one year of follow-up.

Resumo O presente estudo tem como objetivo relatar um caso raro de fratura por avulsão da tuberosidade da tíbia em adolescente. Um paciente de 14 anos, do sexo masculino, sofreu entorse de joelho esquerdo durante partida de futebol. No primeiro atendimento em pronto-socorro, ele apresentava dor no joelho esquerdo, edema 2 +/4 + , incapacidade de deambulação e de flexo-extensão do joelho acometido, sem alterações neurovasculares ou sinais de síndrome compartimental. Nas radiografias, identificou-se fratura fisária na tíbia proximal esquerda, classificada por Ogden, Tross e Murphy, com modificação por Ryu e Debenham, como tipo IV, e complementada por Aerts et al. como tipo IV-B. Foi realizada imobilização com tala gessada inguino-maleolar e analgesia, e o paciente submetido a cirurgia no dia seguinte, com redução aberta e fixação interna utilizando parafusos canulados 4,5 mm. O paciente recebeu alta no dia seguinte à cirurgia, sendo mantida a imobilização com tala gessada e a restrição de carga por quatro semanas, e apresentou consolidação óssea confirmada por radiografia com três meses do pós-operatório. O paciente evoluiu sem discrepância de comprimento dos membros inferiores, arco de movimento igual ao do membro contralateral, e sem queixas no seguimento de um ano.

Correlation between physical examination and three-dimensional gait analysis in the assessment of rotational abnormalities in children with cerebral palsy / Correlação entre exame físico e análise tridimensional da marcha na determinação dos desvios rotacionais em crianças com paralisia cerebral

Abstract Objective To evaluate the correlation between physical examination data concerning hip rotation and tibial torsion with transverse plane kinematics in children with cerebral palsy; and to determine which time points and events of the gait cycle present higher correlation with physical examination findings. Methods A total of 195 children with cerebral palsy seen at two gait laboratories from 2008 and 2016 were included in this study. Physical examination measurements included internal hip rotation, external hip rotation, mid-point hip rotation and the transmalleolar axis angle. Six kinematic parameters were selected for each segment to assess hip rotation and shank-based foot rotation. Correlations between physical examination and kinematic measures were analyzed by Spearman correlation coefficients, and a significance level of 5% was considered. Results Comparing physical examination measurements of hip rotation and hip kinematics, we found moderate to strong correlations for all variables (p<0.001). The highest coefficients were seen between the mid-point hip rotation on physical examination and hip rotation kinematics (rho range: 0.48-0.61). Moderate correlations were also found between the transmalleolar axis angle measurement on physical examination and foot rotation kinematics (rho range 0.44-0.56; p<0.001). Conclusion These findings may have clinical implications in the assessment and management of transverse plane gait deviations in children with cerebral palsy.

Resumo Objetivo Avaliar a correlação entre dados do exame físico relativos à rotação do quadril e torção tibial com a cinemática do plano transverso em crianças com paralisia cerebral; e determinar quais pontos no tempo e eventos do ciclo de marcha apresentam maior correlação com achados do exame físico. Métodos Um total de 195 crianças com paralisia cerebral vistas em dois laboratórios de marcha, de 2008 a 2016, foi incluído neste estudo. As medidas do exame físico incluíram rotação interna do quadril, rotação externa do quadril, ponto médio da rotação do quadril e ângulo do eixo transmaleolar. Foram selecionados seis parâmetros cinemáticos para cada segmento, para avaliar a rotação do quadril e a do pé em relação à perna durante a marcha. As correlações entre exame físico e medidas cinemáticas foram analisadas por coeficientes de correlação de Spearman, e considerou-se um nível de significância de 5%. Resultados Comparando as medidas da rotação do quadril e da cinemática do quadril, encontramos correlações moderadas a fortes para todas as variáveis (p<0,001). Os coeficientes mais altos foram observados entre o ponto médio da rotação do quadril no exame físico e a rotação do quadril na cinemática (rho range: 0,48-0,61). Correlações moderadas também foram encontradas entre a medição do ângulo do eixo transmaleolar no exame físico e a rotação do pé em relação à perna na cinemática (faixa rho: 0,44-0,56; p<0,001). Conclusão Estes achados podem ter implicações clínicas na avaliação e no tratamento de desvios da marcha do plano transverso em crianças com paralisia cerebral.

DOES RECTUS FEMORIS TRANSFER INCREASE KNEE FLEXION DURING STANCE PHASE IN CEREBRAL PALSY?

ABSTRACT Objective: To evaluate whether distal rectus femoris transfer (DRFT) is related to postoperative increase of knee flexion during the stance phase in cerebral palsy (CP). Methods: The inclusion criteria were Gross Motor Function Classification System (GMFCS) levels I-III, kinematic criteria for stiff-knee gait at baseline, and individuals who underwent orthopaedic surgery and had gait analyses performed before and after intervention. The patients included were divided into the following two groups: NO-DRFT (133 patients), which included patients who underwent orthopaedic surgery without DRFT, and DRFT (83 patients), which included patients who underwent orthopaedic surgery that included DRFT. The primary outcome was to evaluate in each group if minimum knee flexion in stance phase (FMJFA) changed after treatment. Results: The mean FMJFA increased from 13.19° to 16.74° (p=0.003) and from 10.60° to 14.80° (p=0.001) in Groups NO-DRFT and DRFT, respectively. The post-operative FMJFA was similar between groups NO-DRFT and DRFT (p=0.534). The increase of FMJFA during the second exam (from 13.01° to 22.51°) was higher among the GMFCS III patients in the DRFT group (p<0.001). Conclusion: In this study, DRFT did not generate additional increase of knee flexion during stance phase when compared to the control group. Level of Evidence III, Retrospective Comparative Study.

Concordância intra e interobservadores do sistema de classificação AO para fraturas dos ossos longos na população pediátrica / Intra and interobserver concordance of the AO classification system for fractures of the long bones in the pediatric population

A classificação AO para fraturas dos ossos longos na população pediátrica foi desen volvida e validada em 2006. Entretanto, a complexidade desse sistema tem limitado o seu uso na prática clínica. Poucos estudos na literatura avaliam sua reprodutibilidade e aplicabi lidade. Este trabalho teve como objetivo determinar a concordância intra e interobservadores com o uso do sistema de classificação AO pediátrica entre médicos de diferentes níveis de experiência. Métodos: Após a feitura do cálculo amostral, foram selecionadas 108 radiografias consecuti vas de fraturas de ossos longos de pacientes de 0-16 anos, provenientes do arquivo digital de um hospital de nível quaternário. As radiografias foram classificadas por cinco examina dores com diferentes níveis de experiência após uma explicação prévia sobre o sistema. Foi mostrada uma planilha que continha as imagens da classificação para consulta. As avaliações foram feitas em dois momentos distintos por cada observador. O índice Kappa de Fleiss foi usado para verificar a concordância intra e interobservadores. Resultados: Foram obtidas concordâncias intraobservadores no mínimo substanciais em todos os itens da classificação, alcançaram níveis excelentes por todos os observadores em cinco dos sete itens considerados. A avaliação interobservadores apresentou níveis de concordância excelentes em dois itens, substancial em dois itens, moderada a substancial em um item e pobre a moderada em um dos itens. Não se observou influência da experi ência do observador na obtenção de maiores ou menores níveis de concordância, intra ou interobservadores. Conclusões: Neste estudo, a concordância intra e interobservadores foi considerada boa ou excelente para o sistema de classificação AO pediátrico para os parâmetros: osso, seg mento, osso pareado, subsegmento, padrão e desvio. No entanto, a concordância intra e interobservadores foi estatisticamente insatisfatória no parâmetro gravidade/lado da avulsão. Os níveis de concordância obtidos independem da experiência do observador em ortopedia pediátrica.

The AO classification for fractures of the long bones in the pediatric population was developed and validated in 2006. However, the complexity of this system has limited its use in clinical practice and few studies in the literature have evaluated its reproducibility and applicability. The present study had the objective of determining the intra and interobserver agreement using the pediatric AO system, among physicians with different levels of experience. METHODS: After making the sample calculation, 108 consecutive radiographs on long-bone fractures in patients aged 0-16 years, coming from the digital files of the quaternary-level hospital, were selected. The radiographs were classified by five examiners with different levels of experience after prior explanations about the system. A chart containing images from the classification was made available for consultation. The evaluations were made at two different times by each observer. The Fleiss kappa index was used to ascertain the intra and interobserver agreement. RESULTS: Intraobserver agreement that was at least substantial was obtained for all the items of the classification and it reached excellent levels for all observers in relation to five of the seven items considered. The interobserver evaluation presented excellent levels of agreement in two items, substantial in two items, moderate to substantial in one item and poor to moderate in one item. No influence from the observer's experience was observed with regard to obtaining higher or lower levels of agreement, either in the intraobserver or in the interobserver evaluation. CONCLUSIONS: In this study, the intra and interobserver agreement was considered to be good or excellent for the pediatric AO classification system, for the parameters of bone, segment, paired bone, subsegment, standard and deviation. However, the intra and interobserver agreement was statistically unsatisfactory for the parameter of severity/side of avulsion. The levels of agreement obtained did not depend on the observer's level of experience within pediatric orthopedics.

Comparison of the results from simple radiography, from before to after Salter osteotomy, in patients with Legg-Calvé-Perthes disease,

Objectives: To determine whether the clinical variables and preoperative classification of patients with Legg-Calvé-Perthes disease (LCPD) who undergo Salter osteotomy correlate with the radiographic result at the time of skeletal maturity. Methods: In this retrospective cohort study, 47 individuals with LCPD who were treated using Salter osteotomy (1984-2004) were evaluated. The patients were evaluated according to sex, skin color, side affected and age at which osteotomy was performed. The preoperative radiographs were analyzed in accordance with the classifications of Waldenstrom, Catter-all, Laredo and Herring. The radiographs obtained at the time of skeletal maturity were classified using the Stulberg method. Results: The mean age at the time of surgical treatment was 82.87 months (6.9 years). The age presented a statistically significant correlation with the Stulberg grades at skeletal maturity (p < 0.001). Patients over the age of 6.12 years tended to present less favorable results. The variables of sex, skin color and side affected did not present any statistically significant correlation with the prognosis (p = 0.425; p = 0.467; p = 0.551, respectively). Only the Laredo classification presented a statistically significant correlation with the final result given by the Stulberg classification (p = 0.001). The other classifications used (Waldenstrom, Catterall and Herring) did not present any correlation between the time at which surgery was indicated and the postoperative result. Conclusions: The age at which the patients underwent surgical treatment and the Laredo classification groups were the only variables that presented significant correlations with the Stulberg classification...

Objetivos: Determinar em pacientes com doenca de Legg-Calvé-Perthes (DLCP) submetidos à osteotomia de Salter se as variáveis clínicas e as classificacões pré-operatórias se correlacionam com o resultado radiográfico na maturidade esquelética. Métodos: Neste estudo de coorte retrospectivo foram avaliados 47 indivíduos portadores da DLCP tratados com osteotomia de Salter (1984-2004). Os pacientes foram avaliados de acordo com sexo, cor, lado acometido e idade em que foi feita a osteotomia. As radiografias pré-operatórias foram analisadas de acordo com as classificacões de Waldenstrõm, Catterall, Laredo e Herring. As radiografias obtidas na maturidade esquelética foram classificadas segundo o método de Stulberg. Resultados: A média da idade no momento do tratamento cirúrgico foi de 82,87 meses (6,9 anos). A idade apresentou correlacão estatisticamente significativa com os graus de Stulberg na maturidade esquelética (p <0,001). Pacientes acima de 6,12 anos tendem a apresentar resultados menos favoráveis. As variáveis sexo, cor e lado acometido não apresentaram correlacão estatisticamente significativa com o prognóstico (p = 0,425; p = 0,467; p = 0,551, respectivamente). Apenas a classificacão de Laredo apresentou correlacão estatisticamente significante com o resultado final dado pela classificacão de Stulberg (p = 0,001). As demais classificacões usadas, Waldenstrõm, Caterall e Herring, não apresentaram correlacão entre o momento em que foi indicada a cirurgia e o resultado pós-operatório. Conclusões: A idade em que os pacientes foram submetidos ao tratamento cirúrgico e os grupos da classificacão de Laredo foram as únicas variáveis que apresentaram correlacão significativa com a classificacão de Stulberg...

Programas de rastreamento de displasia de quadril em recém-nascidos / Aprenda a pronunciar Hip dysplasia screening programs in newborns

Introdução: Displasia de desenvolvimento do quadril não corrigida está associada com morbidades no longo prazo, tais como anormalidades da marcha, dor crônica e artrite degenerativa.Objetivo: Determinar o efeito de diferentes programas de rastreamento de displasia de desenvolvimento do quadril sobre a incidência, posteriormente, de luxação congênita do quadril.Métodos: Métodos de busca: Foi realizada busca nas bases Central (The Cochrane Library), Medline e Embase (janeiro de 2011), complementada por pesquisas em bases de registros de ensaios clínicos, anais de conferências, referências cruzadas e contato com especialistas.Critérios de seleção: Ensaios clínicos randomizados, quasi-randomizados ou cluster comparando a eficácia dos programas de triagem para a displasia de quadril em recém-nascidos.Coleta e análise de dados: Três autores independentes avaliaram a elegibilidade e a qualidade dos estudos, e extraíram os dados.Principais resultados: Nenhum estudo examinou o efeito do rastreamento (clínico e/ou ultrassonografia) e do tratamento precoce versus a ausência de rastreamento e o tratamento tardio.Conclusões dos autores: Não há evidências suficientes para fornecer recomendações claras para a prática. Há evidências inconsistentes de que a ultrassonografia universal resulta em aumento significativo no tratamento em comparação com a ultrassonografia realizada apenas em um público alvo ou em comparação com o exame clínico isolado. Nenhuma das estratégias com ultrassonografia tem mostrado melhorar os resultadosclínicos, incluindo displasia de quadril com diagnóstico tardio e cirurgia. Os estudos têm poder insuficiente para detectar diferenças significativas de eventos incomuns. Para crianças com quadris instáveis ou quadris levemente displásicos, a ultrassonografia tardia e a imobilização local reduz o tratamento, sem aumentar significativamente a taxa de displasia diagnosticada tardiamente ou cirurgia.

Alterações radiográficas do tálus no pé torto congênito após liberação cirúrgica pela técnica de McKay / Radiographic abnormalities of the talus in patients with clubfoot after surgical release using the McKay technique

OBJETIVO: Analisar as alterações morfológicas do tálus após o tratamento cirúrgico do pé torto congênito pela técnica de McKay. MÉTODO: Foram analisadas, retrospectivamente, radiografias em perfil com carga dos pés de 14 pacientes com pé torto congênito unilateral submetidos ao tratamento pela técnica de McKay por dupla incisão. Todos os pacientes foram operados pelo mesmo cirurgião, com média de 6,53 anos entre a cirurgia e a radiografia. Comparamos as características do tálus dos pés operados com os parâmetros radiográficos dos pés contralaterais. Avaliamos a presença de deformidade do dômus e da cabeça do tálus (avaliação da esfericidade); a altura e o comprimento do tálus; a presença e grau de subluxação do navicular; a alteração do ângulo de Gissane; e o padrão do trabeculado ósseo. RESULTADOS: Alterações da cabeça do tálus ocorreram em 92,8 por cento dos casos; do dômus em 92,8 por cento; e do trabeculado em 100 por cento. A relação entre o comprimento do tálus do pé operado sobre o contralateral variou de 0,61 a 0,88 (média de 0,79; DP = 0,09), e da altura de 0,57 a 0,98 (média de 0,82; DP = 0,12). O ângulo de Gissane aumentou em todos os pés operados, e todos apresentaram subluxação do navicular, com índice variando de 6,43 a 59,75 por cento (média de 26,34 por cento; DP = 16,66 por cento). CONCLUSÃO: Alterações talares ocorreram em 100 por cento dos pés tratados pela técnica de McKay. Estabelecer parâmetros radiográficos para descrever e quantificar essas deformidades mostrou-se viável, através de técnicas simples e de fácil execução.

OBJECTIVE: To analyze morphological abnormalities of the talus in patients with clubfoot after surgical treatment using the McKay technique. METHOD: Lateral standing-position radiographs of the feet of 14 patients with unilateral clubfoot who underwent treatment by means of the double-incision McKay technique were retrospectively analyzed. All the patients were operated by the same surgeon, with an average of 6.53 years between surgery and the radiograph. We compared the radiographic characteristics of the talus between the operated and the contralateral foot. We assessed the presence of deformity of the talar dome and head (sphericity evaluation); the talar length and height; the percentage and degree of navicular subluxation; abnormalities of the Gissane angle; and the trabecular bone pattern. RESULTS: Abnormalities of the talar head occurred in 92.8 percent of the patients; of the talar dome in 92.8 percent; and of the trabecular pattern in 100 percent. The talar length ratio between the operated and the contralateral foot ranged from 0.61 to 0.88 (mean 0.79; SD = 0.09), while the height ratio ranged from 0.57 to 0.98 (mean 0.82; SD = 0.12). The Gissane angle was greater in all of the operated feet, and all of them also showed navicular subluxation, at a rate ranging from 6.43 to 59.75 percent (mean 26.34 percent; SD = 16.66 percent). CONCLUSION: Talar abnormalities occurred in 100 percent of the feet treated using the McKay technique. It was shown that establishing radiographic parameters to describe and quantify these deformities was feasible, through simple and easy-to-perform techniques.

Estudo clínico do quadril não tratado na tetraparesia espástica / Clinical study of untreated hip in spastic tetraparesis

Objetivo: Avaliar quadris de pacientes com tetraparesia espástica considerando a gravidade das deformidades articulares, a idade e a escoliose. Métodos: Realizamos um estudo descritivo transversal de 40 pacientes (um a 17 anos); 21 (52,5 por cento) do sexo feminino e 19 (47,5 por cento) do masculino em pacientes da Associação Cruz Verde; 19 (47,5 por cento) apresentaram prematuridade, 26 (65,0 por cento) anóxia, quatro (10,0 por cento) meningite, 10 (25,0 por cento) hidrocefalia e 15 (37,5 por cento) microcefalia; 38 (95,0 por cento) apresentavam espasticidade, um (2,5 por cento) atetose e um (2,5 por cento) o padrão misto; 28 (70,0 por cento) apresentavam tetraparesia e 12 (30,0 por cento) dupla hemiparesia. Nenhum paciente deambulava, 38 (95,0 por cento) foram classificados como GFMCS V e dois (5,0 por cento) como IV. Consideramos dois grupos, conforme a necessidade ou não do tratamento cirúrgico dos quadris pelo risco de luxação e dor. Utilizamos os testes de Thomas, abdução brusca e Nelaton-Galeazzi. A escoliose foi avaliada pela simetria do tronco e gibosidade. Resultados: Observamos correlação entre a escoliose e a positividade do teste da abdução brusca. Não houve correlação entre a idade e a contratura dos quadris. Não houve diferença entre os tipos topográficos e a contratura do quadril. Conclusões: Não encontramos correlação entre a idade e o grau de contratura articular; pacientes com escoliose apresentaram maior comprometimento da abdução do quadril.

Objective: To evaluate CP patients considering the hip joint and analyzing the relation between severity, age and scoliosis. Methods: A transversal descriptive study was performed in 40 patients (1 to 17 y.o.), 21 (52,5 percent) female and 19 (47,5 percent) male from Cruz Verde Association; 19 (47,5 percent) had history of prematurity; 26 (65,0 percent) with anoxia; meningitis in 4 (10 percent), hydrocephalus in 10(25,0 percent); microcephalus in 15 (37,5 percent). From the total 38 (95,0 percent) presented spasticity, 1 (2,5 percent) athetoid and 1 (2,5 percent) mixed. According to topographic classification 28 (70,0 percent) presented tetraparesis and 12 (30,0 percent) double hemiparesis. All of them are non-ambulators and 38 (95,0 percent) were classified as GFMCS V and 2 (5,0 percent) were level IV. The patients were divided in two groups (with or without indications for hip surgical treatment). The hips were analysed by Thomas, abduction, and Nelaton-Galeazzi tests. The scoliosis was clinically analysed considering trunk symmetry and dorsal hump. Results: We observed positive correlation between the patients’ scoliosis and hip flexion contracture. There was no difference between the patients’ age and and hip flexion contracture. There was no difference between topographic types and hip contractures. Conclusions: We did not find positive correlation between patients’ age and hip contractures; patients with scoliosis present worse hip abduction compromise.

Estudo da impressão plantar obtida durante o teste de Jack em crianças / Footprint study in children during the Jack test

OBJETIVO: Avaliar as impressões plantares durante o teste de Jack em crianças quantificando e observando os resultados numa faixa etária crítica para a formação do arco plantar. MÉTODO: Avaliamos 60 crianças brancas (120 pés) sendo 35 meninos e 25 meninas com idades entre 2 e 5 anos, sem queixas ortopédicas. Simulamos o teste de Jack com uma órtese em cunha de 45º apoiada sob o hálux. Obtivemos impressões em apoio monopodálico bilateralmente utilizando um pedígrafo. O exame dividiu-se em duas etapas: com e sem o uso da órtese. A metodologia de Valenti e Volpon foi utilizada para mensurar as impressões plantares e os dados obtidos foram analisados estatisticamente. RESULTADOS: Os valores dos índices de Valenti e Volpon diminuiram quando a órtese foi utilizada. A diferença entre os índices com ou sem órtese diminuiu gradualmente com a progressão etária. CONCLUSÕES: É possível quantificar o teste de Jack pelwas impressões plantares pelo método de Valenti e Volpon. A variação do seu formato apresentou tendência a ser menor a partir dos 4 anos. O teste de Jack perdeu gradativamente a capacidade de modificar a impressão plantar com a idade, diminuindo sua acuidade como parâmetro de bom prognóstico na formação do arco longitudinal medial. Nível de Evidência: Nível IV, estudo descritivo observacional.

OBJECTIVE: To assess the plantar impressions obtained in children during the Jack test, with the aim of quantifying and analyzing their variability in the critical period for plantar foot arch formation. METHOD: A hundred and twenty feet from 60 healthy White children, recruited in an outpatient pediatric clinic, were examined. Our sample included 35 boys and 25 girls, ranging from 2 to 5 years. The Jack test was simulated using a 45o wedge-shaped orthosis applied to the hallux. Bilateral plantar impressions were acquired in the alternate single-foot standing position using a pedigraph. Two plantar impressions were obtained for each foot, with and without the orthosis. The exams were analyzed using the Valenti and Volpon methods. Statistical tests were applied. RESULTS: In all cases, both the Valenti and Volpon indexes decreased as the orthosis was applied. Furthermore, the difference between both indexes with and without the orthosis decreased with age. CONCLUSIONS: It is possible to quantify the Jack test using plantar impressions with the Volpon and Valenti methods. The variability observed in plantar shape tended to decrease after 4 years of age. Finally, the Jack test gradually lost its capability to change plantar impression with age, which reduces its accuracy as a parameter for a good prognosis in longitudinal medial arch formation. Level of Evidence: Level IV, observational descriptive study.

Alterações radiográficas do tálus no pé torto congênito após liberação cirúrgica pela técnica de McKay / Radiographic changes of the talus in congenital clubfoot after surgical release using the mckay procedure

OBJETIVO: Analisar as alterações morfológicas do tálus após o tratamento cirúrgico do pé torto congênito pela técnica de McKay. MÉTODOS: Foram analisadas, retrospectivamente, radiografias em perfil com carga dos pés de 14 pacientes com pé torto congênito unilateral submetidos ao tratamento pela técnica de McKay por dupla incisão. Todos os pacientes foram operados pelo mesmo cirurgião, com média de 6,53 anos entre a cirurgia e a radiografia. Comparamos as características do tálus dos pés operados com os parâmetros radiográficos dos pés contralaterais. Avaliamos a presença de deformidade do dômus e da cabeça do tálus (avaliação da esfericidade), a altura e o comprimento do tálus, a presença e grau de subluxação do navicular, a alteração do ângulo de Gissane e o padrão do trabeculado ósseo. RESULTADOS: Alterações da cabeça do tálus ocorreram em 92,8 por cento dos casos; do dômus, em 92,8 por cento; e do trabeculado, em 100 por cento. A relação entre o comprimento do tálus do pé operado sobre o contralateral variou de 0,61 a 0,88 (média de 0,79; DP = 0,09), e da altura de 0,57 a 0,98 (média de 0,82; DP = 0,12). O ângulo de Gissane aumentou em todos os pés operados, e todos apresentaram subluxação do navicular, com índice variando de 6,43 a 59,75 por cento (média de 26,34 por cento; DP = 16,66 por cento). CONCLUSÕES: Alterações talares ocorreram em 100 por cento dos pés tratados pela técnica de McKay. Estabelecer parâmetros radiográficos para descrever e quantificar essas deformidades mostrou-se viável através de técnicas simples e de fácil execução.

OBJECTIVE: To analyze the morphologic changes of the talus after surgical treatment of congenital clubfoot using the McKay procedure. METHODS: We retrospectively analyzed lateral standing radiographs of the feet in 14 patients with unilateral clubfoot treated by the McKay procedure. All patients were operated on by the same surgeon, with an average of 6.53 years between surgery and the radiograph. We compared the characteristics of the talus between the operated foot and the contralateral foot. We evaluated the deformity of the domus and the head of the talus (sphericity evaluation), the talar length and height, the presence and percentage of navicular subluxation, changes in the Gissane angle, and the trabecular pattern of the bone. RESULTS: Deformities of the head of the talus were observed in 92.8 percent of the patients; of the domus in 92.8 percent; and of the trabecular pattern in 100 percent. The ratio between the talar lengths of the operated foot and the contralateral foot ranged from 0.61 to 0.88 (Mean 0.79, SD = 0.09), while the height ratio ranged from 0.57 to 0.98 (Mean 0.82, SD = 0.12). The Gissane angle was increased in all of the operated feet, which also showed some degree of navicular subluxation, ranging from 6.43 to 59.75 percent (Mean 26.34 percent, SD = 16.66 percent). CONCLUSIONS: Abnormal talar findings were observed in 100 percent of the feet treated using the McKay procedure. The establishment of radiographic parameters to describe and quantify these deformities was feasible through simple and easy techniques.

Frouxidão ligamentar e pé plano em crianças normais / Ligament laxity and flatfoot in normal children

OBJETIVO: Avaliar a relação entre o pé plano flexível e a frouxidão ligamentar em crianças hígidas. Métodos: Foram examinadas 328 crianças entre três e 15 anos, de ambos os sexos, sem comprometimento do sistema musculoesquelético. Utilizamos os critérios de Beighton e Horan para determinação da frouxidão ligamentar e a presença do pé plano segundo a classificação de Valenti. Correlacionamos os dados coletados de acordo com o sexo, a idade, o grupo étnico e o lado dominante, e os resultados foram submetidos à análise estatística pelo teste do Qui-quadrado e teste exato de Fischer. RESULTADOS: Observamos um percentual de 83,9 por cento indivíduos portadores de frouxidão quando a idade menor que sete anos (p < 0,001*). Há associação estatística significante entre a presença de frouxidão e sexo (p = 0,025*), sendo que o feminino apresenta percentual maior de frouxidão (51,02 por cento). Observamos uma associação significante entre a frouxidão e o tipo de pé (p = 0,003*), pois o grupo com pé plano apresentou um percentual maior de frouxidão (54,96 por cento). O pé plano também esteve associado à frouxidão considerando o sexo masculino (p = 0,001*), o que não foi observado no sexo feminino. CONCLUSÃO: As crianças com idade menor que sete anos, indivíduos do sexo feminino e os portadores de pé plano apresentam maior frequência de frouxidão ligamentar na população estudada. Não há associação entre a frouxidão, grupo étnico e lado dominante.

OBJECTIVE: To study the correlation between flatfoot and joint laxity in healthy children. Methods: We evaluated 328 children with ages between 3 to 15 years, with no previous musculoskeletal complaints. We classified them by the presence of joint laxity according to the Beighton and Horan criteria, and by the presence of flatfoot according to the Valenti classification. The data obtained werecorrelated with gender, age, ethnic group, and dominant side. Fisher's exact test and chi-square test were applied to analyze theresults. RESULTS: A percentage of 83.9 percent ofindividuals with joint laxity was observed in children younger than 7 years of age (p < 0.001*). There is a significant association between joint laxity and gender (p = 0.025*), as girlsexhibited a greater percentage of laxity (51.02 percent). We observed a significant association between joint laxity and type of foot (p =0.003*), since the flatfooted group presented a higher percentage of laxity (54.96 percent). Flatfoot was also associated to joint laxity when we considered only the males (p = 0.001*), which was not observed in the females group. CONCLUSION: In the population studied, joint laxity was more frequently observed in children younger than 7 years of age, in females, and in individuals with flatfoot. There was no association between joint laxity and ethnic group or dominant side.

Avaliação transversal dos métodos terapêuticos do pé torto congênito equinovaro idiopático: controvérsias sobre a tenotomia do tendão calcâneo / Cross-evaluation of the therapeutical methods for idiopathic congenital clubfoot (talipes equinovarus): controversies regarding the tendocalcaneous tenotomy

OBJETIVO: Há muita discussão em relação ao tratamento do pé torto congênito equino-cavo-varo e atualmente a sistemática proposta por Ponseti parece ser a mais racional oferecendo altas taxas de resultados satisfatórios em detrimento à metodologia de Kite que predominou no meio ortopédico até o final da década de 90. Com a recente mudança de conceitos, este trabalho tem o intuito de analisar, por meio de questionário aplicado no 39º Congresso Brasileiro de Ortopedia e Traumatologia, o perfil dos ortopedistas no Brasil frente a esta afecção, fato este desconhecido considerando a literatura nacional. MÉTODO: Um questionário para investigação foi elaborado para verificar o método de tratamento utilizado, as características da população estudada, os resultados obtidos com o tratamento e particularmente como abordam cirurgicamente o tendão calcâneo. RESULTADOS: Do total de 5.329 ortopedistas inscritos, obtivemos 539 participações espontâneas; destes, somente 88 (16,30 por cento) indivíduos executam o tratamento para o pé torto congênito; 78 (88,60 por cento) aplicam o método de Ponseti; e nove (10,20 por cento) o de Kite. Para 47,70 por cento, o tratamento conservador é realizado entre quatro e seis meses e para 35,20 por cento entre um e três meses; 58 (66,00 por cento) entrevistados efetuam a tenotomia do tendão calcâneo em 80 por cento a 100 por cento de seus pacientes e 59 (67,05 por cento) a realizam no centro cirúrgico devido às condições de segurança, assepsia, anestesia, facilidade de acesso e monitorização do paciente; 32 (36,36 por cento) ortopedistas apresentam 80 por cento ou mais de bons resultados, 54 (61,36 por cento) apresentam 50 por cento a 80 por cento de bons resultados e 46 (52,27 por cento) apresentam taxa de recidiva de 10 por cento. CONCLUSÃO: Embora o método de Ponseti defina que a tenotomia do tendão calcâneo seja realizada ambulatorialmente com anestesia local, a maioria 59 (67,05 por cento) dos ortopedistas a realiza no centro cirúrgico.

OBJECTIVE: There has been a lot of discussion regarding the treatment of congenital clubfoot (talipes equinovarus,) and Posenti's methodology currently seems to be the most rational, offering high rates of satisfactory results when compared to Kite's approach that prevailed in orthopedics until the end of the 90s. With the recent change of concepts, this study purports to analyze the profile of orthopedists treating this infirmity in Brazil, through a questionnaire used at the 39th Brazilian Congress of Orthopaedics and Traumatology, since such data is unknown in the Brazilian literature. METHODS: An investigative questionnaire was prepared to ascertain the treatment method used, the characteristics of the population studied, the results acquired with treatment and, particularly, how they approached the Achilles tendon. RESULTS: Of the 5,329 registered orthopedists, we acquired 539 spontaneous participations. Of these, only 88 (16.30 percent) orthopedists perform the treatment for congenital clubfoot; 78 (88.60 percent) use the Ponseti method and 9 (10.20 percent) use Kite's; for 47.70 percent, conservative treatment is performed between 4 and 6 months and for 35.30 percent, between 1 and 3 months; 58 (66.00 percent) interviewees perform the Achilles tendon tenotomy in 80 percent to 100 percent of their patients and 59 (67.05 percent) perform it at a surgical center due to safety conditions, sterilized environment, anesthesia, ease of access, and patient monitoring; 32 (36.36 percent) orthopedists present 80 percent of good results or more, 54 (61.36 percent) present 50 percent to 80 percent good results and 46 (52.27 percent) present a 10 percent relapse rate. CONCLUSIONS: Although the Ponseti Method defines that the Achilles tendon tenotomy should be performed in an outpatient setting, most of the orthopedists (59 - 67.05 percent) perform it in the operating room.

Avaliação da técnica de epifisiodese temporária com o uso das placas de Sherman: resultados preliminares / Evaluation of the temporary epiphysiodesis procedure using the sherman plate: preliminary results

OBJETIVO: Avaliar os resultados preliminares da técnica de epifisiodese temporária utilizando-se as placas de Sherman no tratamento de distúrbios e deformidades dos membros inferiores. MÉTODOS: Foram avaliados, retrospectivamente, 27 pacientes submetidos à epifisiodese temporária do fêmur distal ou tíbia proximal com as placas de Sherman, em um total de 28 procedimentos. A idade média no momento da cirurgia foi de 11,2 anos (3-15 anos). Os implantes de dois furos eram confeccionados em liga de aço e apresentavam um orifício central para ser utilizado como guia. A fixação foi feita com dois parafusos canulados de 3,5mm. As indicações para o tratamento foram os desvios angulares dos membros inferiores em valgo (n = 10), varo (n = 2) e mistos (n = 1); discrepância do comprimento dos membros (n = 9); e contratura em flexo do joelho (n = 5). RESULTADOS: O tempo médio de seguimento foi de 11,78 meses (±4,07). Observamos apenas um evento adverso (migração do implante) em um paciente submetido à epifisiodese anterior do fêmur distal para correção de flexo de joelho. Não houve nenhum caso de quebra do material ou fechamento fisário prematuro. CONCLUSÃO: A técnica de epifisiodese temporária com o uso das placas de Sherman mostrou ser de fácil execução e esteve envolvida com um baixo índice de complicações e custo inferior aos implantes similares em titânio. Por ser um procedimento de baixa morbidade, pode ser indicado em uma ampla faixa etária e para uma grande variedade de distúrbios do esqueleto imaturo.

OBJECTIVE: To evaluate the preliminary results of a technique using temporary epiphysiodesis plates using a Sherman plate in the treatment of disorders and deformities of the lower limbs. METHODS: We retrospectively reviewed 27 patients who underwent temporary epiphysiodesis of the distal femur or proximal tibia with Sherman plates, comprising 28 procedures. The mean age at surgery was 11.2 years (3-15 years). The two-hole plates were made of steel alloy and had a central hole to be used as a guide. The fixation was performed with two 3.5 mm cannulated screws. Indications for treatment were the angular deviations of the lower limbs in valgus (n = 10), varus (n = 2) and mixed (n = 1), limb length discrepancy (n = 9), and the flexion contracture of the knee (n = 5). RESULTS: The mean follow-up period was 11.78 months (± 4.07). We observed only one adverse event (migration of the implant) in a patient who underwent anterior epiphysiodesis of the distal femur for the correction of knee flexion. There were no cases of equipment failure or premature physeal closure. CONCLUSION: The temporary epiphysiodesis procedure using the Sherman plates proved to be easy to execute and was involved with a low rate of complications and lower cost than similar titanium implants. Because it is a procedure with low morbidity, this surgical technique may be indicated for a wide age range and for a variety of disorders of the immature skeleton.

Artroscopia do quadril na epifisiólise grave / Hip arthroscopy in severe epiphysiolisis

Apresenta-se o caso de um indivíduo de 12 anos de idade, do sexo masculino, com diagnóstico de epifisiólise femoral proximal grau III em sua forma crônica agudizada, associada à limitação funcional grave e restrição importante do arco de movimento do quadril. O paciente foi submetido à osteotomia de ressecção de uma cunha trapezoide do colo femoral tipo Dunn por via artroscópica, seguido da redução e fixação percutânea com parafuso de 6,5mm. Houve melhora significativa do quadro clínico logo no primeiro pós-operatório, o que permitiu a reabilitação precoce. Os autores apresentam uma breve revisão de literatura e propõem esta técnica como um método adjuvante viável no tratamento da epifisiólise femoral proximal grave, encorajando o desenvolvimento de estudos sobre o tema.

We present a case report of a 12-year-old boy diagnosed with slipped capital femoral epiphysis grade III, with an acute-on-chronic presentation, associated with severe functional impairment and significant reduction in hip range of motion. The patient underwent a Dunn-type trapezoidal wedge femoral neck subtraction osteotomy by hip arthroscopy, followed by closed reduction and fixation with a 6.5mm percutaneous screw. There was significant improvement of the clinical picture on the first postoperative day, allowing for early rehabilitation. After a brief review of the literature, the authors propose this novel surgical technique as a viable method to treat severe slipped capital femoral epiphysis, encouraging the development of new studies on the subject.

Correlação entre os índices de necrose e a estabilização precoce nas fraturas da extremidade proximal do fêmur na infância / Correlation between avascular necrosis and early stabilization of proximal femoral fractures in childhood

OBJETIVO: Desenvolvemos este trabalho, com o intuito de avaliar o resultado do tratamento de pacientes portadores de fraturas do fêmur proximal, em uma série de casos. Procuramos observar a influência das complicações mais prevalentes nos resultados finais após o mínimo de dois anos de seguimento. Correlacionamos especialmente a instalação da necrose avascular e o tempo entre o acidente e a instituição da terapêutica. MÉTODOS: Estudamos, retrospectivamente, 29 pacientes com fraturas da extremidade proximal do fêmur, com idade inferior a 14 anos entre 1988 e 2007. Analisamos as seguintes variáveis: sexo, idade, mecanismo de trauma, classificação da fratura (Delbet), tratamento realizado, complicações (pseudartrose, deformidade em varo, anisomelia e necrose avascular), tempo para cirurgia e resultado (Ratliff). Obtivemos uma análise descritiva individual de cada variável. Os testes foram utilizados de acordo com a adequação das premissas de normalidade e para avaliação utilizamos o teste exato de Fisher. RESULTADOS: Obtivemos cinco (17,2 por cento) pacientes com necrose avascular sendo três (60,0 por cento) com idade superior a 10 anos; 73,3 por cento dos pacientes tratados nas primeiras 24 horas apresentaram bons resultados; a causa mais comum de fratura foi acidente automobilístico (44,8 por cento); os melhores resultados foram observados nos pacientes tratados cirurgicamente; 41,4 por cento evoluíram com algum tipo de complicação...

OBJETIVE: This study was developed with the main purpose of evaluating treatment results of proximal femoral fractures in a series of cases. We sought to observe the influence of the most frequent complications on the final results after a minimum follow-up of 2 years. We have especially considered the relationship between development of avascular necrosis and time between the accident and therapeutic intervention. METHOD: We retrospectively studied proximal femoral fractures in 29 patients under 14 years of age from 1988 to 2007. The following parameters were analyzed: sex, age, mechanism of injury, fracture classification (Delbet), treatment, complications (pseudoarthrosis, coxa vara, leg length discrepancy and avascular necrosis), time for surgery, and results (Ratliff). Statistical analysis was performed according to the descriptive evaluation of each parameter by using Fisher's exact test. RESULTS: Five (17.2 percent) patients had avascular necrosis, 3 of whom (60.0 percent) were older than 10 years of age. Seventy-three point three percent of patients treated in the first 24 hours showed good results. The most common cause of fracture was traffic accident (44.8 percent). The best results were observed in patients who were treated surgically; 41.4 percent developed some type of complication...

Tratamento das fraturas da diáfise dos ossos do antebraço em crianças e adolescentes / Treatment of forearm fractures in children and adolescents

OBJETIVO: O tratamento e os desvios angulares tolerados nas fraturas diafisárias do antebraço em crianças evoca opiniões divergentes na literatura. Frente a esta indefinição, idealizamos este trabalho com o objetivo de avaliar transversalmente os métodos terapêuticos preferenciais para esta lesão durante o 39º Congresso Brasileiro de Ortopedia e Traumatologia. MÉTODO: Foram respondidos 759 questionários (13 por cento do total de inscritos). Abordamos os aspectos gerais da amostra estudada para traçar o perfil do ortopedista questionado. Foram expostas duas situações clínicas em indivíduos de 12 (CASO 1) e 5 anos (CASO 2), sendo apresentadas radiografias com fraturas do antebraço destes pacientes. Os dados obtidos foram compilados e submetidos à análise estatística. RESULTADO: O tratamento mais indicado no CASO 1 foi redução incruenta e fixação com fios de Kirschner (26 por cento), enquanto no CASO 2 foi redução incruenta seguida de aparelho gessado (46 por cento). CONCLUSÃO: Entre os ortopedistas com menos de 30 anos, a escolha por tratamentos menos invasivos e aceitação de maiores angulações prevaleceu para ambos os casos. Os traumatologistas aceitam menor angulação e tendem aos tratamentos invasivos, particularmente para o CASO 2. Já o ortopedista pediátrico opta por tratamentos menos invasivos e aceita maiores desvios angulares.

OBJECTIVE: The treatment and the angular deviations tolerated in diaphyseal forearm fractures in children evoke divergent opinions in literature. In view of this controversy, we idealized this study to evaluate the preferred treatment methods for this injury, during the 39th Brazilian Congress on Orthopedics and Traumatology. METHODS: A total 759 questionnaires were answered (13 percent of total entrants). We addressed the general aspects of the study sample to obtain a profile of the orthopedic surgeons questioned. RESULTS: Two clinical subjects were presented, aged 12 (CASE 1) and 5 years old (CASE 2), along with radiographs depicting forearm diaphyseal fractures of these patients. Data was gathered and submitted to statistical analysis. The overall preferred treatment in CASE 1 was closed reduction and fixation with Kirschner wires (26 percent), while in case 2 it was closed reduction followed by plaster cast (46 percent). CONCLUSION: Among orthopedic surgeons less than 30 years old, the choice for less invasive treatments and greater acceptance of angular values prevailed in both cases. The traumatologists accepted lower angular values and tended towards more invasive treatments, particularly for CASE 2. On the other hand, the pediatric orthopedic surgeon prefers less invasive treatments and accepts greater angular deviations.

Avaliação da anatomia arterial no pé torto congênito através da ultrassonografia com doppler colorido / Evaluation of arterial anatomy in congenital clubfoot with color doppler ultrasound

OBJETIVO: Avaliação ultrassonográfica das artérias tibial anterior e posterior no pé torto congênito (PTC). MATERIAL E MÉTODO: Foram incluídos 20 pacientes portadores de PTC idiopático compreendendo 18 casos unilaterais e dois bilaterais, sendo que 17 pacientes foram submetidos a tratamento cirúrgico e três a tratamento conservador. Todos os pacientes apresentavam pés plantígrados e foram submetidos à avaliação clínica e radiográfica, seguido pelo exame de ultrassom Doppler colorido (UDC), visando a identificação das artérias tibiais anterior e posterior na altura do tornozelo. O nível funcional foi classificado pelos critérios de Lehman. RESULTADOS: Nesta série de 20 pacientes, somente em um não foi identificada a artéria tibial anterior. Nos 12 pacientes submetidos à mensuração de fluxo e calibre pelo UDC, foi encontrada uma correlação positiva entre o grau funcional do PTC e o calibre da artéria tibial anterior. Não houve redução estatisticamente significante entre o fluxo e calibre da artéria tibial anterior do lado normal em comparação com o lado alterado (nos casos de doença unilateral). CONCLUSÕES: Não houve alteração significativa da morfologia e fluxo arterial quando comparamos os lados afetado e normal. Além disso, quanto melhor o resultado clínico da correção do PTC, maior foi o calibre da artéria tibial anterior.

OBJECTIVE: This investigation intended to evaluate anterior and posterior tibial arteries at the ankle joint level in congenital clubfoot, by using color Doppler ultrasound (CDU). MATERIAL AND METHOD: Twenty patients with idiopathic clubfoot were selected, from which 18 had unilateral involvement and two had bilateral involvement. Of the 18 patients with unilateral clubfoot, 16 went through surgical treatment and the other two were submitted to conservative treatment with serial casting. Of the bilateral cases, one patient was treated surgically and the other was treated with serial casting. All patients were clinically and radiographically assessed. We used the functional rating as described by Lehman. Then, CDU was applied bilaterally at the ankle joint level, trying to identify both posterior and anterior tibial arteries. RESULTS: In our present series of 20 cases with idiopathic clubfoot, in just one patient we could not identify the anterior tibial artery at the ankle joint level. In 12 patients who have had their arterial flow speeds and diameters measured by UDC, a positive correlation was found between functional level and anterior tibial artery diameter. No statistically significant differences were found between both flow speed and diameter of anterior tibial artery of the normal side, when compared to the affected side (in patients with unilateral disease). CONCLUSION: In our sample, we could not find any significant differences in arterial morphology and flow speed between the normal and the affected side. Furthermore, we noticed that the better the clinical result of clubfoot correction, the larger the diameter of anterior tibial artery in affected feet.