Macro TSH como causa de hipotiroidismo refractario: a propósito de dos casos clínicos / Macro TSH as a cause of refractory hypothyroidism: based on two clinical cases

Se presenta el caso de dos mujeres con hipotiroidismo, con TSH persistentemente elevada, lo que hacía aumentar la dosis de levotiroxina y llegar a un hipertiroidismo clínico con TSH anormalmente alto. Se realizó un seguimiento de los niveles de TSH y T4 libre, durante un período de 20 y 10 meses respectivamente. En ambas situaciones no hubo una respuesta esperable a las dosis de levotiroxina ascendentes. Después de descartar causas posibles que explicaran esta situación, se sospechó y confirmó la presencia de Macro TSH, que es un complejo biológicamente inactivo de TSH e Inmunoglobulina G. Se obtiene como resultado la estabilidad de ambas pacientes siendo su seguimiento prioritariamente clínico y con mediciones de T4L, comprendiendo por qué la TSH persiste elevada. Nos pareció interesante la comunicación de estos casos, que permite recordar causas atípicas de refractariedad al tratamiento con levotiroxina, como es la macro TSH, indispensable pesquisar para el manejo adecuado de estos pacientes.

An inadequate response to levothyroxine treatment in a patient with hypothyroidism suggests lack of intake, lack of absorption, nephrotic syndrome, thyroid hormone resistance among other reasons. We present the case of two women with hypothyroidism and a persistently elevated level of TSH, which required increasing the dose of levothyroxine, resulting in a clinical hyperthyroidism with an abnormally high TSH. A TSH and free T4 follow up was performed during a period of 20 and 10 months respectively, in both situations there was not an adequate response to rising levothyroxine treatment. After ruling out other possible causes that could explain this situation, it was suspected and then confirmed the presence of Macro TSH, which is a biologically inactive complex of TSH and Immunoglobulin G. Therefore, both patients achieved disease stability once controlled by clinical state and free T4 measurements, understanding why THS persited high. We present these interesting cases, because this allows us to remember atypical causes of refractory treatment with levothyroxine, such as the Macro TSH, indispensable to search for the proper management of these patients.

Manejo del cáncer de cabeza y cuello: ¿radioterapia a quién, cuándo y por qué? / Management of head and neck cancer: when, why, and to whom give radiotherapy

Revisión del enfrentamiento del paciente con cáncer escamoso de la vía aerodigestiva superior, orientada a la radioterapia. Las principales alternativas de tratamiento para los pacientes con cáncer escamoso de cabeza y cuello son la cirugía y la radioterapia (RT). La planificación del tratamiento debe considerar el tumor primario y la diseminación linfática cervical. La enfermedad subclínica es significativa en este grupo de pacientes. Cuando ésta es mayor a 20%, la disección cervical electiva ha mostrado mejorar la sobrevida libre de enfermedad y la sobrevida global. La RT por Intensidad Modulada (IMRT) permite mayor protección de los tejidos vecinos. El fenómeno de repoblación acelerada implica que dosis insuficientes o períodos largos de interrupción traducen persistencia o recidiva tumoral. Por esta razón, la adyuvancia con RT debe iniciarse precozmente. Para esto, es fundamental una evaluación dental oportuna. Los efectos adversos de la RT se dividen en agudos y tardíos, pudiendo estos últimos presentarse meses o años posterior a la terapia. Los pacientes con indicación de RT deben ser derivados tempranamente y con previa evaluación dental. La IMRT es una excelente herramienta terapéutica cuando es correctamente indicada y aplicada. Los principales beneficios en relación a la cirugía son menor morbilidad y mejor costo-efectividad por lo que suele ser la terapia de elección en enfermedad localizada y una alternativa a la disección cervical electiva.

Radiation therapy for squamous cell carcinoma of the upper aerodigestive tract: review of management. Head and neck cancer treatment includes several treatment options. Surgery and radiotherapy are the most important local treatments. When planning the local treatment, the choices for the primary tumor, and the lymphatic spread to the neck must be considered. Subclinical metastatic disease to the neck is present in about 20% of patients, and can be controlled equally with surgery or radiation therapy. In a randomized trial, elective neck dissection has been shown to improve disease-free, and overall survival when compared with observation and salvage. Intensity-modulated radiotherapy (IMRT) allows a better sparing of normal tissues in the neck, and less morbidity from the treatment. Accelerated repopulation is a main determinant of poor local control in patients treated with radiotherapy who undergo treatment interruptions or a delay in its start. Thus, adjuvant radiotherapy must begin as early as possible, within six weeks of resection. Irradiated patients are at significant risk of dental complications, even when IMRT is used. That makes mandatory a dental evaluation and treatment prior to radiotherapy. Adverse radiation effects can occur during treatment (early reactions), or months to years after completion (late reactions). Patients with indication of radiotherapy must be referred early, preferably after dental evaluation. IMRT is an excellent tool when correctly indicated and uses. Main benefits of elective neck irradiation are less morbidity and higher cosst-effectiveness, making it a very useful treatment alternative to elective neck dissection in patients with localized disease.