Fístula arteriovenosa como tratamento adjunto na revascularização arterial do membro em risco / Arteriovenous fistula as adjuvant treatment in arterial revascularization of an at-risk limb

Resumo A oclusão arterial aguda do membro inferior continua sendo um grande desafio para o cirurgião vascular. A abordagem cirúrgica depende principalmente da gravidade da lesão tecidual e da duração dos sintomas. Diversas técnicas estão disponíveis no arsenal terapêutico atual; porém, independentemente da técnica escolhida, fatores pós-operatórios, como o escoamento arterial limitado e o baixo fluxo nos substitutos arteriais, podem contribuir negativamente no resultado da revascularização. Descrevemos um caso de oclusão arterial aguda de membro inferior, no pós-operatório de uma derivação femorotibial, que se encontrava ocluída devido a limitação de escoamento e a alta resistência vascular periférica. Foi submetido a nova revascularização femorotibial, associada à confecção de uma fístula arteriovenosa, seguido de amputação de antepé e enxerto parcial de pele. O investimento enérgico no membro em risco possibilita reduzir os desfechos desfavoráveis, como amputação e óbito, e acelera a recuperação dos tecidos acometidos pela isquemia aguda.

Abstract Acute arterial occlusion remains a major challenge for the vascular surgeon. The therapeutic approach depends mostly upon the severity of the tissue injury and the duration of symptoms. Several techniques are available in the current therapeutic arsenal, however, regardless of the technique chosen, postoperative factors frequently observed, such as poor outflow status, or even low graft flow, can contribute negatively to the outcome of revascularization. We describe a case of acute limb ischemia, in the postoperative period of a femoral-tibial bypass, which was occluded due to outflow limitation and high peripheral vascular resistance. The patient underwent a second tibial revascularization combined with construction of an arteriovenous fistula, followed by forefoot amputation and partial skin graft. An energetic approach to the at-risk limb makes it possible to reduce unfavorable outcomes, such as amputation and death, and accelerates recovery of tissues affected by acute ischemia.

The outcomes of internal iliac artery preservation during endovascular or open surgery treatment for aortoiliac aneurysms / Os resultados da preservação da artéria ilíaca interna durante o tratamento endovascular ou em cirurgia aberta para aneurismas aorto-ilíacos

Abstract Background Internal iliac artery (IIA) preservation continues to be a challenge during open surgery or endovascular repair of abdominal aortoiliac aneurysm (AAIA). Objectives To determine the results in terms of survival and clinical outcomes in patients with aortoiliac aneurysms (AAIA) treated with endovascular (EV) or open surgical (OS) repair. Methods This was a retrospective consecutive cohort study of patients with AAIA who underwent EV or OS repair. Results Post-procedure hospitalization time and intensive care unit stay were both longer in the OS group than in the EV group (7.08 ± 3.5 days vs. 3.32 ± 2.3 days; p = 0.03; 3.35 ± 2.2 days vs. 1.2 ± 0.8 days; p = 0.02, respectively). There were two cases of bowel ischemia (4.7%; OS 8.3% and EV 3.2%; p = 0.48), two cases of buttock claudication (4.7%; OS 8.3% and EV 3.2%; p = 0.48), and one case of sexual dysfunction (2.3% OS), all of them in patients with bilateral occlusion of the internal iliac artery (five patients, 11.6%; p = 0.035). Overall survival at 720 days was 80.6% in the EV group and 66.7% in the OS group (p = 0.58). Conclusions In the present study, OS and EV repair of aortoiliac aneurysms had similar overall survival and outcomes. Preservation of at least one internal iliac artery is associated with good results and no further complications.

Resumo Contexto A preservação de uma artéria ilíaca interna continua a ser um desafio terapêutico nos pacientes com aneurismas aorto-ilíacos submetidos tanto ao tratamento endovascular quanto a cirurgia aberta. Objetivos Determinar os resultados da sobrevida e desfechos clínicos em pacientes com aneurismas aorto-ilíacos (AAIA) que recebem reparo endovascular (EV) ou cirúrgico aberto (CA). Métodos Este foi um estudo de coorte consecutivo e retrospectivo de pacientes com AAIA submetidos a reparo EV ou CA. Resultados Houve maior tempo de internação pós-procedimento e permanência na unidade de terapia intensiva no grupo CA comparado com o grupo EV (7,08±3,5 dias vs. 3,32±2,3 dias; p = 0,03; 3,35±2,2 dias vs. 1,2±0,8 dias; p = 0,02, respectivamente). Houve dois casos de isquemia intestinal (4,7%; CA 8,3% e EV 3,2%; p = 0,48), dois casos de claudicação das nádegas (4,7%; CA 8,3% e EV 3,2%; p = 0,48) e um caso de disfunção sexual (2,3% CA), todos em pacientes com oclusão bilateral da artéria ilíaca interna (AII) (cinco pacientes, 11,6%; p = 0,035). A sobrevida global aos 720 dias foi de 80,6% no grupo EV e de 66,7% no grupo CA (p = 0,58). Conclusões No presente estudo, o EV e o CA para aneurismas aorto-ilíacos apresentaram sobrevida e desfechos clínicos semelhantes. A preservação de pelo menos uma AII está associada a bons resultados e sem complicações adicionais.

Factors associated with outcome of endovascular treatment of iliac occlusive disease: a single-center experience / Fatores associados com os desfechos clínicos do tratamento endovascular da doença oclusiva ilíaca: experiência de um único centro

Abstract Background Endovascular treatment (ET) of iliac occlusive disease (IOD) is well established in literature. Use of stents in IOD has achieved long-term limb salvage and patency rates similar to those of open surgery, with lower morbidity and mortality rates. Objectives To report the long-term outcomes, particularly limb salvage and patency rates, of ET for IOD and the factors associated with these outcomes. Methods This retrospective cohort study included patients with IOD who underwent iliac angioplasty (IA), between January 2009 and January 2015. Patients with critical limb ischemia or incapacitating claudication were included. Results In total, 48 IA procedures were performed in 46 patients, with an initial technical success rate of 95.83%. Failure occurred in two patients, who were excluded, leaving 44 patients and 46 IA. The primary patency, secondary patency, limb salvage, and survival rates at 1200 days were 88%, 95.3%, 86.3%, and 69.9%, respectively. Univariate and multivariate Cox regression revealed that the primary patency rate was significantly worse in patients with TASC type C/D than in patients with TASC type A/B (p = 0.044). Analysis of factors associated with major amputation using Cox regression showed that the rate of limb loss was greater in patients with TASC type C/D (p = 0.043). Male gender was associated with reduced survival (p = 0.011). Conclusions TASC type C/D was associated with a higher number of reinterventions and with worse limb loss and primary patency rates. Male gender was associated with a worse survival rate after ET of IOD.

Resumo Contexto O tratamento endovascular da doença oclusiva ilíaca (DOI) é bem estabelecido. O uso de stents nas angioplastias ilíacas (AI) alcançou estimativas de salvamento de membro e perviedade similares às de cirurgias abertas, porém com menor morbimortalidade. Objetivos Demonstrar os desfechos clínicos a longo prazo, principalmente as estimativas de salvamento de membro (ESM) e perviedade, do tratamento endovascular da DOI e os fatores associados. Método Estudo de coorte retrospectiva e consecutiva incluindo pacientes com DOI e isquemia crítica ou claudicação limitante submetidos a AI entre janeiro de 2009 a janeiro de 2015. Resultados Foram realizadas 48 AI em 46 pacientes, com uma taxa de sucesso técnico inicial de 95,83%. Ocorreu falha técnica em dois pacientes, os quais foram excluídos da análise, restando 44 pacientes e 46 AI. As estimativas de perviedade primária, perviedade secundária, ESM e sobrevida aos 1.200 dias foram de 88%, 95,3%, 86,3% e 69,9%, respectivamente. A regressão de Cox univariada e multivariada revelou que a perviedade primária foi pior em pacientes com classificação TASC C/D do que em pacientes TASC A/B (p = 0,044). Quando analisamos os fatores associados à amputação maior, verificou-se que lesões TASC tipo C/D (p = 0,043) apresentaram piores resultados. O sexo masculino foi associado com sobrevida reduzida (p = 0,011). Conclusões Classificação TASC tipo C/D foi associada a um maior número de reintervenções, maior perda de membro e piores estimativas de perviedade primária. O sexo masculino foi associado a uma pior sobrevida.

Artéria femoral profunda: uma opção como origem de fluxo para derivações infrageniculares / Deep femoral artery: an option as inflow site in infragenicular bypasses

CONTEXTO: Na isquemia crítica, a artéria femoral profunda pode tornar-se a opção mais distal como origem de fluxo para derivações distais em casos de oclusão da origem da artéria femoral superficial associada a prega inguinal hostil. OBJETIVO:Avaliar, retrospectivamente, a artéria femoral profunda como doadora de fluxo para derivações infrageniculares. MÉTODOS: De 2000 a 2005, 129 derivações infrageniculares apresentaram anastomose proximal nas artérias femorais, comum (40), superficial (72) e profunda (17). O presente estudo teve como foco a artéria femoral profunda, e suas indicações foram: prega inguinal hostil (seis casos), limite da extensão do substituto (seis casos) e ambos os fatores (outros cinco casos). Foram abordadas a primeira e a segunda porção em 12 casos e a terceira porção em cinco casos. As cirurgias foram secundárias em 47% dos casos, e os substitutos utilizados foram veias do membro superior em 11 casos, safena interna em cinco e safena externa em um caso. RESULTADOS: No total dos enxertos (129), as estimativas de perviedade primária e salvamento do membro foram: 68,0% e 84,7%, respectivamente, com erro padrão (EP) aceitável (0,1) em 36 meses. Quando o grupo foi estratificado, as artérias femorais comum, superficial e profunda apresentaram resultados comparáveis de perviedade primária (63,3, 70,2 e 64,7%; p = 0,63) e salvamento do membro (83,1, 82,4 e 92,3%; p = 0,78). A perviedade dos enxertos com origem nas porções proximal e distal da artéria femoral profunda, bem como das cirurgias primárias e secundárias, foram comparáveis, sem diferença estatística significante (p = 0,89 e p = 0,77, respectivamente). CONCLUSÃO: A artéria femoral profunda mostrou ser acessível e efetiva como origem de fluxo de enxertos infrageniculares, com resultados satisfatórios de perviedade e salvamento do membro.

BACKGROUND: Deep femoral artery can be the most distal technical option as donor site in patients with critical limb ischemia presenting superficial artery occlusion and hostile groins. OBJECTIVE: To retrospectively assess the deep femoral artery as an inflow site for infragenicular bypass grafts. METHODS: From 2000 to 2005, 129 infragenicular bypass grafts with proximal anastomosis located in femoral arteries were performed. Forty were located in the common femoral artery (CFA), 72 in the superficial femoral artery (SFA) and 17 in the deep femoral artery (DFA). Indications for using the DFA as inflow were hostile groin (six cases), limited arterial substitute length (six cases) or both (five cases). Anastomosis site was located in the first or second portion in 12 cases, and in the third in five cases. The surgery was secondary in 47% of the cases, and the arterial substitutes used were arm veins (11), greater saphenous vein (five) and lesser saphenous vein (one). RESULTS: Primary patency and limb salvage rates were 68.0 and 84.7%, respectively, with acceptable standard error (0.1) in 36 months. The results of patency divided by inflow artery were similar (CFA, 63.3%; SFA, 70.2%; DFA 64.7%; p = 0.63), as well as limb salvage rates (CFA, 83.1%; SFA, 82.4%; DFA 92.3%; p = 0.78). Analyzing the deep femoral group, no difference of patency rates was observed when the anastomotic site was compared (proximal vs. distal portions of the DFA) or between patients with or without previous grafts. (p = 0.89 and 0.77, respectively). CONCLUSION: Deep femoral artery is a feasible and effective option as donor site for infragenicular bypass grafts, with satisfactory patency and limb salvage rates.

Tratamento do mal perfurante plantar pela técnica de plastia plantar en V-Y / Treatment of the plantar penetrating disease by the plantar plasty technique in V-Y

Vinte e dois pacientes com úlcera plantar foram submetidos a 25 procedimentos cirúrgicos para excisao parcial da cabeça do metatarsiano envolvido e plastia plantar em V-Y. Três pacientes tinham lesoes bilaterais e foram operados de ambos os lados. Vinte e um pacientes apresentavam úlceras relacionadas com polineuropatia periférica (PNP) diabética e um com PNP alcóolica. Dezoito pacientes eram do sexo masculino e quatro do feminino, com idades variando entre 42 e 82 anos. As úlceras estavam presentes entre 2 e 24 meses e o tamanho variou de 1,5 a 3,5 cm. Sua localizaçao mais freqüente foi ao nível da cabeça do l( metatarsiano. Todos apresentaram boa integraçao do retalho. Quatro doentes tiveram infecçao superficial, com cicatrizaçao secundária. Nao houve recidiva da úlcera no período médio de seguimento de 19 meses (2 a 36 meses). Conclui-se que esta técnica mostrou-se muito eficiente para o tratamento do "mal perfurante plantar".