ABSTRACT
Introducción y objetivos: la valoración fisiológica de las lesiones coronarias mediante la medición de la reserva de flujo fraccional, se asocia con revascularizacion fisiológica en lugar de anatómica sin incremento de los eventos cardiovasculares en el seguimiento y semejante libertad de angina. El objetivo es caracterizar la primera población estudiada a través de la medición de la reserva de flujo fraccional en Colombia, en la Fundación Abood-Shaio. Métodos: en los años 2010-2011 se estudiaron 50 pacientes y 60 lesiones coronarias, a través de la medición de la reserva de flujo fraccional; 68% de los pacientes se estudiaron por síndromes coronarios agudos. En 94% de los casos la indicación de la valoración fisiológica fueron lesiones intermedias, 4% lesiones ostiales y 2% enfermedad coronaria multivaso. La media de reserva de flujo fraccional fue de 0,87 (DS±0,075); de la totalidad de la muestra 11,6% de pacientes tuvo reserva de flujo fraccional menor de 0,80 y se les realizó angioplastia de la lesión evaluada, siendo mayor de 0,80 en 88,4%. Conclusión: la valoración fisiológica de las lesiones coronarias mediante reserva de flujo fraccional fue menor de 0,80 en 11,6% de los casos, evitando la angioplastia coronaria en 88,4 % de las lesiones evaluadas.
Introduction and objectives: the physiological assessment of coronary lesions through measurement of fractional flow reserve is associated with functional revascularization without increasing mortality and myocardial infarction in follow-up and with reduction of angina. The first objective of the study is to characterize the first population studied by measuring the fractional flow reserve in Colombia, Fundación Abood-Shaio. Methods: In the years 2010-2011 we studied 50 patients and 60 coronary lesions measuring the fractional flow reserve. 68% of these patients were studied by angiography for acute coronary syndromes. The indication of the physiological assessment in 94% of the cases were intermediate lesions, 4% were ostial and 2% were multivessel coronary disease. Mean fractional flow reserve (FFR) was 0.87 (SD ± 0.075); from the total sample 11,6% of patients had a fractional flow reserve of less than 0.80 and underwent angioplasty of the evaluated lesion, being greater than 0.80 in 88,4% of the patients. Conclusion: the physiological assessment of coronary lesions using fractional flow reserve was less than 0.80 in 11,6% of cases, avoiding coronary angioplasty in 88.4% of the lesions evaluated.
Subject(s)
Humans , Male , Female , Middle Aged , Angioplasty , Fractionation, Field Flow , Acute Coronary Syndrome , Hemodynamics , Myocardial RevascularizationABSTRACT
El cierre percutáneo es la modalidad predilecta para el tratamiento de los defectos septales tipo ostium secundum cuando la anatomía es favorable, y reporta una tasa de éxito excelente así como también un bajo porcentaje de complicaciones. Se presenta el caso de un cierre exitoso de defecto septal tipo ostium secundum con dispositivo tipo Amplatzer en un paciente con antecedente de alergia a metales no detectada previamente, quien presentó edema pulmonar no cardiogénico, fiebre y pericarditis secundarios al níquel del dispositivo, pero tuvo mejoría y evolución satisfactoria con tratamiento médico.
The percutaneous closure of ostium secundum septal defects is the preferred treatment modality when the anatomy is appropriate, as it shows high success and low complication rates. We present a case of a succesful percutaneous closure of an ostium secundum septal defect with an Amplatzer septal occluder device in a patient with an undetected metal allergy which led her to non cardiogenic pulmonary edema, fever and pericarditis related to the nickel contained in the device, with improvement and satisfactory evolution after medical treatment.
Subject(s)
Humans , Congenital Abnormalities , Pulmonary Edema , Septal Occluder DeviceABSTRACT
El ácido acetil salicílico es quizás uno de los medicamentos más antiguos conocidos en el mundo, desde los tiempos de Hipócrates cuando se consumía la corteza del Sauce por sus efectos analgésicos y antipiréticos. Sus propiedades antiplaquetarias fueron reconocidas por primera vez en 1967, y su mecanismo de acción fue dilucidado en 1971. Desde entonces, se usa más por esas propiedades antiplaquetarias que por su efecto analgésico o antipirético.La activación y agregación plaquetaria desempeña un rol importante en la patogénesis de la trombosis arterial, lo cual conduce a síndrome coronario agudo y a complicaciones trombóticas durante y después de intervenciones coronarias percutáneas, de ahí que el ácido acetil salicílico sea el agente antiplaquetario más empleado.Estudios clínicos demuestran su eficacia tanto en prevención primaria como en secundaria de infarto del miocardio, accidente cerebrovascular y muerte cardiovascular. A pesar de sus probados beneficios, el riesgo relativo de eventos vasculares recurrentes entre los pacientes que lo toman permanece relativamente alto, y se estima en 8 porciento a 18 porciento después de dos años. La resistencia terapéutica al ácido acetil salicílico podría explicar en parte este riesgo...
Subject(s)
Aspirin , Blood Platelets , Platelet Aggregation InhibitorsABSTRACT
En la actualidad, el tratamiento endovascular de las patologías de aorta es una alternativa a la cirugía abierta. Éste ha demostrado ser seguro ya que arroja resultados iguales o superiores que el grupo quirúrgico. En este artículo se presenta el estado actual del tratamiento con endoprótesis de las patologías de aorta, así como las indicaciones, las contraindicaciones y el futuro del tratamiento con este tipo de dispositivos.
Subject(s)
Aorta , Aortic Aneurysm , Aortic Aneurysm, ThoracicABSTRACT
El clopidogrel es uno de los antiagregantes plaquetarios que más se utiliza en la actualidad en cardiología, y su uso viene en incremento desde su introducción en la práctica clínica. La alergia a este medicamento es rara. Como su uso es cada día más habitual y se considera esencial en la profilaxis de trombosis del stent, cuando en estos casos se presenta una reacción alérgica, el médico se enfrenta a un dilema difícil de resolver, ya que su suspenderlo en pacientes con stents medicados podría tener consecuencias catastróficas.En este artículo se describen dos casos de hipersensibilidad al clopidogrel y se realiza una revisión de la literatura y de las opciones disponibles que existen ante la alergia a este medicamento, así como los protocolos de desensibilización al mismo.
Clopidogrel is actually one of the most common used inhibitors of platelet aggregation in cardiology and its use is being increased since its introduction in the clinical practice. Allergy to this medicine is rare. As it is now more currently used and is considered essential in the prophylaxis of stent thrombosis, when allergy supervenes, the physician faces a dilemma difficult to solve, because in these patients with medicated stents, its suspension could be catastrophic. In this article, two cases of hypersensitivity to clopidogrel are described. Review of literature and of the available options for treating this allergy and of the protocols of desensitization to this medicine is done.
Subject(s)
Exanthema , Hypersensitivity , Neutropenia , Platelet Aggregation InhibitorsABSTRACT
En la actualidad, el tratamiento endovascular de las patologías de aorta es una alternativa a la cirugía abierta. Éste ha demostrado ser seguro ya que arroja resultados iguales o superiores que el grupo quirúrgico. En este artículo se presenta el estado actual del tratamiento con endoprótesis de las patologías de aorta, así como las indicaciones, las contraindicaciones y el futuro del tratamiento con este tipo de dispositivos.
Endovascular treatment of aortic pathologies is actually an alternative to open surgery. It has proven to be safe, showing similar or better results to those achieved by surgery. In this article, treatment of aortic pathologies by means of endoprosthesis is presented, as well as its indications, contraindications and future treatment with this kind of devices.
Subject(s)
Aortic Aneurysm, Abdominal , DissectionABSTRACT
Los aneurismas de aorta torácica son menos comunes que los aneurismas de aorta abdominal y pueden encontrarse en aorta ascendente, arco aórtico, aorta descendente o en una combinación de estos segmentos. De estos aneurismas el 30 porciento al 40 porciento se originan en la aorta torácica descendente. En los aneurismas de aorta torácica existe una debilidad estructural de la pared de la aorta, que conlleva una dilatación arterial progresiva con eventual ruptura o disección. Aproximadamente, 50 porciento de los aneurismas de aorta torácica son ateroscleróticos y ocurren como resultado de remodelado arterial y dilatación o a raíz de un metabolismo anormal del colágeno. La mayoría de los aneurismas de aorta torácica se descubren por casualidad durante la evaluación de otros problemas médicos. La meta del tratamiento de los aneurismas de aorta torácica, es prevenir la muerte debido a su ruptura. El riesgo de ruptura de los no tratados oscila entre 46 porciento a 74 porciento y la tasa de mortalidad por su ruptura es extremadamente alta. Los aneurismas de gran tamaño, en especial aquellos mayores de 6 cm, son más susceptibles de rupturas que los aneurismas de menor tamaño. El tratamiento endovascular, inicialmente desarrollado para los aneurismas de aorta abdominal, se introdujo en 1992 como una alternativa menos invasiva al tratamiento de cirugía abierta para los aneurismas de la aorta torácica descendente. En la actualidad, el injerto de stent endovascular en la aorta descendente o endoprótesis, recibe mayor atención como alternativa al reparo quirúrgico de los aneurismas de aorta torácica.
Thoracic aortic aneurysms are less common than abdominal aortic aneurysms and can be found in ascending aorta, aortic arch, descending aorta or in a combination of these segments. 30% to 40% of these aneurysms are originated in thoracic descending aorta. In thoracic aortic aneurysms there exists a structural wall weakness that leads to a progressive arterial dilation with eventual rupture or dissection. Approximately 50% of all thoracic aortic aneurysms are atherosclerotic and are the result of arterial restructure and dilation or are due to an abnormal collagen metabolism. Most thoracic aortic aneurysms are only found by chance during other medical problems evaluation. The goal of thoracic aortic aneurysms treatment is the prevention of death due to its rupture. Ruptured risk of untreated aneurysms oscillates between 46% and 74% and mortality rate due to its rupture is extremely high. Large aneurysms, especially when they are greater than 6 cm in diameter are more susceptible of ruptures than smaller aneurysms. Endovascular treatment, initially developed for abdominal aortic aneurysms, was introduced in 1992 as a less invasive alternative to open surgery treatment for descending thoracic aortic aneurysms. Endovascular stent or endoprosthesis is actually getting more attention as an alternative to surgical repair of thoracic aortic aneurysms.
Subject(s)
Aneurysm , Aorta, Abdominal , Aorta, Thoracic , Dissection , Emergency TreatmentABSTRACT
El fenómeno de flujos lentos se ha considerado como un hallazgo benigno en la angiografía coronaria. En la actualidad, se habla de este fenómeno como un síndrome y no como un fenómeno aislado. Se presenta el estudio descriptivo retrospectivo de 140 pacientes con fenómeno de flujo coronario lento, el cual se encontró con mayor frecuencia en hombres (75 porciento), hipertensos (50,7 porciento) y dislipidémicos (59 porciento). El tabaquismo fue un factor importante en el 36 porciento de los pacientes. La presentación clínica inicial más frecuente, fue el síndrome coronario agudo con 60 porciento, seguido por dolor torácico inespecífico en 35 porciento. Un porcentaje importante (52 porciento) de pacientes, presentó hospitalizaciones previas por la misma causa (dolor torácico), lo que indica la recurrencia de esta entidad. La mayoría de los pacientes (74 porciento) no presentaba enfermedad coronaria significativa (definida como >50 porciento), lo que concuerda con otras series antes publicadas y podría sugerir que esta entidad se trata de un síndrome aparte de la enfermedad coronaria, con un comportamiento diferente.
Slow flow phenomenon has been considered as a benign finding in coronary angiography. Recently, it is described as a syndrome rather than an isolated angiographic finding. A descriptive retrospective study of 140 patients with slow coronary flow phenomenon is presented. It was found most frequently in men (75%). 50.7% had hypertension and 59% had dyslipemia. Cigarette- smoking was an important factor in 36% patients. Initial most frequent clinical presentation was acute coronary syndrome (60%), followed by non-specific chest pain (35%). An important 52% of patients had previous hospitalizations due to chest pain, pointing out the recurrence of this entity. Most patients (74%) had had no significant coronary disease (defined as >50%), which agrees with previous published series and could suggest that this disease is a syndrome that differs from coronary disease, and has a different behaviour.
Subject(s)
Coronary Angiography , Microcirculation , Tobacco Use Disorder , Hyperlipidemias , HypertensionABSTRACT
Introducción y objetivos: la enfermedad aterosclerótica de las arterias renales se considera como una causa común de hipertensión arterial sistémica e insuficiencia renal. El tratamiento percutáneo es un procedimiento seguro, de baja morbilidad y mortalidad, y con alta tasa de éxito. Permite controlar o curar la hipertensión arterial sistémica y estabilizar la función renal (10). En este trabajo se evaluará la eficacia de la angioplastia con implante de stent en pacientes con estenosis significativa de la arteria renal.Materiales y métodos: estudio de cohorte histórico, en el cual se incluyeron 28 pacientes con estenosis significativa de la arteria renal, quienes fueron tratados con angioplastia e implante de stent, entre el 1º de enero de 2001 y el 31 de diciembre de 2003. Se realizó seguimiento clínico intrahospitalario a 12 meses en el cual se evaluaron como objetivos primarios la evolución de la hipertensión arterial y la función renal.Resultados: luego de la intervención percutánea durante la hospitalización, se logró reducir de manera significativa la presión arterial, tanto sistólica de 171,5 mm Hg a 144,5 mm Hg como diastólica de 94,9 mm Hg a 80,2 mm Hg. Se controló la presión arterial en 7 (25 porciento) pacientes. La función renal de acuerdo con los niveles de creatinina sérica se mantuvo estable y se observó un discreto aumento de 1,7 mg/dL a 1,9 mg/dL.En el seguimiento a 12 meses la presión arterial sistólica se mantuvo en 142,6 mm Hg y la diastólica en 81.4 mm Hg. En 11 (39,3 porciento) pacientes se logró controlar la presión arterial. Hubo mejoría de la función renal en 5 pacientes (17,9 porciento) y deterioro renal en 5 pacientes (17,9 porciento), de los cuales 4 requirieron hemodiálisis. La media de creatinina sérica fue de 2,01 mg/dL con un incremento de 0,31 mg/dL con respecto a los niveles basales antes de la intervención.Conclusión: el tratamiento con angioplastia e implante de stent debe considerarse como primera elección en pacientes con...
Subject(s)
Angioplasty, Balloon , Hypertension , Renal Artery ObstructionABSTRACT
La isquemia intestinal crónica es un cuadro poco frecuente que se asocia con alta morbilidad y mortalidad, cuya causa más frecuente es la arterioesclerosis. Los pacientes sufren de dolor abdominal localizado en epigastrio o periumbilical, que aparece de 10 a 30 minutos luego de la ingestión de alimentos.Se presenta un caso de isquemia intestinal crónica por estenosis de la arteria mesentérica superior disgnosticado por angiografía, el cual se trató con angioplastia percutánea e implante de stent. Se comentan los hallazgos clínicos y radiológicos y el procedimiento terapéutico.
Subject(s)
Ischemia , Mesenteric Artery, SuperiorABSTRACT
La arteritis de Takayasu es una enfermedad de etiología desconocida que compromete principalmente la aorta torácica y sus ramas. En este reporte se describe el caso de una paciente de 69 años con arteritis de Takayasu con compromiso de la arteria carótida común bilateral tratado a través de angioplastia percutánea e implante de stent.
Subject(s)
Angioplasty , Carotid Artery, Common , Takayasu ArteritisABSTRACT
Las lesiones ateroscleróticas del ostium de la arteria coronaria derecha, tienen una incidencia baja en la forma de presentación de la enfermedad coronaria. El alto contenido de células musculares lisas en el ostium coronario, se relaciona con una baja probabilidad de éxito de la intervención percutánea.A continuación se presenta un caso clínico complejo de una paciente de 61 años con enfermedad del ostium de la arteria coronaria derecha, a quien se le realizó angioplastia con balón cortante (cutting balloon) y aterectomia rotacional con resultados exitosos.
Subject(s)
Angioplasty , Atherectomy, CoronaryABSTRACT
Los eventos cardíacos adversos posterior a angioplastia coronaria pueden ser hasta del 15 por ciento, los medicamentos antiplaquetarios reducen estas complicaciones, el tirofíban produce un bloqueo selectivo de los receptores de GP IIblIIa en la plaqueta. Nuestro propósito es mostrar el uso del tirofíban usado como terapia adjunta a angioplastia coronaria en pacientes considerado de alto riesgo, y analizar a aparición de eventos cardíacos mayores (MACE) intrahospitalarios y a tres meses. Se tomaron todas las angioplastias en las cuales se usó el medicamento (n: 170) desde enero de 1999 hasta marzo del 2000; describiendo en ellas la indicación, aparición de eventos adversos, mortalidad, complicaciones, y se realizó un seguimiento telefónico a tres meses. Se usó tirofíban en el 11.2 por ciento de todas las angioplastias en el período estudiado, el 73 por ciento fueron hombres con edad promedio 52 años; el 83.5 por ciento tenían factores de riesgo para enfermedad coronaria; la presentación clínica fue 42 por ciento con IAM Q (4.7 por ciento en choque cardiogénico) 13 por ciento IAM no Q, 31.2 por ciento anginas inestables, 11 por ciento anginas estables y 2.8 por ciento isquemia silente. Se trataron 235 vasos, lesiones complejas (Tipo B2 y C) 884.2 por ciento; el uso del medicamento fue electivo (Primario) 53.5 por ciento. Se implantaron 13 Stents por vaso. La mortalidad intrahospitalaria fue 2.35 por ciento (tres pacientes en choque cardiogénico y uno por hemorragia vía digestiva); no se requirieron procedimientos de revascularización urgentes y sólo hubo un IAM no Q. Se realizó seguimiento a tres meses en 91.2 por ciento, la necesidad de revascularizar el vaso tratado fue del 7.08 por ciento (10 pacientes con PTCA y uno con cirugía de RVM). En este grupo se muestra el uso de tirofiban adjunto a la angioplastia como una estrategia segura con bajas complicaciones isquémicas y mortalidad intrahospitalarias y a tres meses
Subject(s)
Angioplasty , Myocardial InfarctionABSTRACT
Se evalúa la captación miocárdica del sestamibi al ser inyectado por vía intracoronaria, en dos grupos diferentes de pacientes. Grupo I: 20 pacientes con función ventricular izquierda normal, oclusión total de una arteria coronaria principal y circulación colateral heterocoronaria. Inyección intracoronaria se setamibi en la arteria coronaria responsable de la circulación colateral, se inyectó en la coronaria izquierda en 12 pacientes y en 8 en la coronaria derecha demostrando captación en todos los segmentos irrigados por circulación colateral. Grupo II: 34 pacientes con disfunción sistólica segmentaria del ventrículo izquierdo y enfermedad coronaria. Inyección intracoronaria del sestamibi de la arteria coronaria responsable de la circulación al territorio ventricular comprometida bien sea anterógrada o retrógrada por circulación colateral. Se efectuó una evaluación mediante ventriculografía isotópica antes y 8 semanas después de la revascularización mediante angioplastia o cirugía para determinar el significado de la captación de sestamibi por miocardio con severa disfunción ventricular con respecto a la mejoria o no de la contractilidad de dichos seghmentos. Se concluye que los segmentos con disfunción ventricular que no captaron el radiofármaco no mejoran su función una vez son revascularizados y que aquellos que captan mejor su función. La sensibilidad y especificidad del sestamibi intracoronario para predecir la reversibilidad de la disfunción contráctil después de la revascularización son del 100 por ciento y del 93 por ceinto respectivamente. La presencia de circulación colateral no constituye un criterio que sugiera viabilidad
Subject(s)
Humans , Coronary Disease/physiopathology , Technetium Tc 99m Sestamibi/pharmacology , Technetium Tc 99m SestamibiABSTRACT
Se estudiaron 120 pacientes en forma aleatoria, inyectando 7 mC de isonitrilos intracoronarios de manera selectiva en la arteria descendente anterior, cicunfleja y coronaria derecha, 19 casos conformaron el grupo de estudio, caracterizado por pacientes con arterias coronarias epicárdicas sanas, quienes llegaron al laboratorio de cateterismo cardíaco para evaluación de dolor torácico. Se presenta un caso clínico concreto de enfermedad coronaria (paciente 20), usando para demostrar las utilidades potenciales de esta nueva técnica. El grupo de estudio lo conformaron 10 hombres y 9 mujeres, con una edad promedio de 58 años, basados en una tabla de números aleatorios, se aplicaron isonitrilos en la descendente anterior a 7 pacientes, en la coronaria derecha a otros 7 y en la circunfleja a 5. Todos los pacientes se estudiaron en el laboratorio de medicina nuclear, usando las proyecciones convencionales para los estudios de perfusión miocárdica. Se perfundieron un total de 112 segmentos, distribuídos de la siguiente forma: de acuerdo con la arteria inyectada: En todos los pacientes del grupo de la descendente anterior se perfundieron los segmentos anterolateral basal, anterolateral mesial, séptum proximal, anterobasal y anteromesial. En 6 de 7 pacientes no se obtuvo perfusión del séptum distal, en 4 de los 7 del segmento apical y en 2 de 7 del segmento posterolateral proximal. Sólo el segmento inferobasal fué perfundido en todos los pacientes inyectados en la circunfleja, en 4 de 5 se obtuvo imágenes de los segmentos posterolateral proximal y distal y del segmento inferomesial.En 2 de los 5 pacientes se logró visualizar el segmento inferoapical y en 1 de 5 casos se observan los segmentos anterolateral basal y apical. Todos los pacientes inyectados en la coronaria derecha perfundieron bien el ventrículo derecho, el segmento inferolateral basal, el inferoapical y el inferobasal. 6 de 7 permitieron la visualización de los segmentos inferolateral mesial e inferomesial en sólo 1 de 7 casos se observó el segmento posterolateral distal. De ésta manera concluímos que mediante el uso de isonitrilos intracoronarios es factible identificar los segmentos pertenecientes a cada arteria coronaria,por lo tanto se puede estudiar en forma confiable la viabilidad de éstos,la presencia de circulación colateral y el grado de compromiso celular luego de un infarto del miocardio o cualquier noxa que afecte las arterias coronarias epicárdicas
Subject(s)
Coronary Disease/diagnosisABSTRACT
Para un mejor diagnóstico anatómico en la mayoría de las cardiopatías congénitas con miras a un tratamiento quirúrgico adecuado, el diagnóstico angiográfico es de la mayor importancia; mediante la oclusión del flujo en los grandes vasos es posible obtener una optima opacificación de todas las estructuras. Se ha realizado el procedimiento en 100 pacientes con edades entre los 3 días y los 4 años con diferentes diagnósticos y de acuerdo a indicaciones claras. La morbi-mortalidad del método frente al beneficio de un diagnóstico preciso hacen de la angiografía por oclusión una técnica de uso rutinario en el laboratorio de hemodinamia. La cirugía cardíaca en las enfermedades congénitas, ya sea paleativa o correctiva, es hoy en día una solución para un número cada vez mayor de niños; sin embargo, su exito esta en relación directa con el diagnóstico preciso de la antomía y la fisiología
Subject(s)
Humans , Male , Female , Infant, Newborn , Infant , Child, Preschool , Heart Defects, Congenital , Coronary Angiography , Heart Defects, Congenital/surgeryABSTRACT
El tratamiento intervencionista del infarto agudo del miocardio mediante la infusión de sustancias trombolíticas con el fin de reperfundir el área isquémica ha tenido utilidad desde la década de los setenta. 228 pacientes fueron tratados mediante ésta terapia en la Clínica Shaio desde febrero de 1982 hasta septiembre de 1985, y un grupo control de 250 sujetos recibió el "tratamiento convencional". Se hace una revisión del protocolo utilizado para la elección de pacientes, infusión de estreptoquinasa intracoronaria o endovenosa, criterios de reperfusión, y evaluación angiográfica y clínica de los resultados, obteniendo una reperfusión en el 75 por ciento de los casos, con baja morbilidad, 7.8 por ciento y mortalidad hospitalaria del 5.26 por ciento, significativamente más baja que la del grupo control que fué del 14.5 por ciento. Se logró un seguimiento del 45 por ciento de los enfermos, con evaluación clínica, funcional y angiográfica en todos ellos, encontrando que, en promedio, el 60 por ciento muestra una función ventricular normal a los 18 meses. De 164 pacientes con reperfusión positiva, 5 presentan reinfarto en el período hospitalario con mortalidad del 60 por ciento. Fueron sometidos a angioplastia coronaria 47 pacientes, a cirugía para revascularización del miocardio 35, y 146 siguieron en terapia médica por criterios analizados en el trabajo. Se concluye que, frente al "tratamiento convenional" hasta ahora aplicado a nuestros pacientes, la terapia intervencionista mediante la infusión de una sustancia trombolítica en las primeras horas del infarto agudo del miocardio reduce significativamente la mortalidad hospitalaria y mejora la capacidad funcional del paciente a largo plazo