Percutaneous Coronary Intervention in Chronic Total Occlusion / Intervenção Coronária Percutânea em Oclusão Total Crônica

Abstract Percutaneous coronary intervention in chronic total occlusion is a rapidly evolving area, being considered the last frontier of interventional cardiology. In recent years, the development of new techniques and equipment, as well as the training of specialized personnel, increased their success rates, making it the most predictable procedure available. Although the number of randomized and controlled studies is still limited, results from large multicentered registries allow us to safely offer this intervention to patients, as another treatment option along with the optimized drug treatment and myocardial revascularization surgery. This review summarizes the last and most relevant publications in the subject in order to provide an overall view of the field's current status.

Resumo A intervenção coronária percutânea em oclusão total crônica é uma área em rápida evolução, sendo considerada a última fronteira da cardiologia intervencionista. Nos últimos anos, o desenvolvimento de novas técnicas e equipamentos, assim como o treinamento de operadores especializados, elevaram sua taxa de sucesso, tornando o procedimento mais previsível. Apesar do número de estudos randomizados e controlados ainda ser limitado, resultados de grandes registros multicêntricos nos permitem oferecer essa intervenção aos pacientes com segurança, como mais uma opção de tratamento junto ao tratamento medicamentoso otimizado e ao lado cirurgia de revascularização miocárdica. Na presente revisão, resumimos as últimas e mais relevantes publicações sobre o assunto a fim de fornecer uma visão geral do atual estado da área.

Intervenção coronária percutânea em pacientes jovens / Percutaneous coronary intervention in young patients

Introdução: A doença cardiovascular tem apresentado ocorrência crescente na população jovem e dados da intervenção coronária percutânea (ICP) nesse grupo são escassos. Nosso objetivo foi avaliar retrospectivamente o perfil e os resultados clínicos hospitalares de pacientes jovens do nosso registro de ICP. Métodos: No período de 2006 a 2012, 6.288 pacientes foram submetidos consecutivamente à ICP, sendo 151 com idade < 40 anos (Grupo 1) e 6.137 ≥ 40 anos (Grupo 2). Modelos de regressão logística foram aplicados para identificar os preditores de eventos cardíacos e cerebrovasculares adversos maiores (ECCAM) na população estudada. Resultados: No Grupo 1, prevaleceram o tabagismo, o infarto agudo do miocárdio como apresentação clínica, lesões em um único vaso (sendo a artéria descendente anterior o vaso mais tratado), lesões com trombos e o fluxo TIMI 0/1. O sucesso clínico da ICP (96,0% vs. 95,5%; p = 0,89) e a ocorrência de ECCAM (3,3% vs. 3,3%; p = 0,82), de óbito (0,0% vs. 1,0%; p = 0,39), acidente vascular cerebral (0,0% vs. 0,1%; p > 0,99), infarto agudo do miocárdio (3,3% vs. 2,3%; p = 0,41) ou revascularização de emergência (0,6% vs. 0,03%; p = 0,56) foram semelhantes entre os grupos. Na análise multivariada, a idade e a presença das classes funcionais Killip III e IV foram as variáveis que melhor explicaram a ocorrência de ECCAM. Conclusões: Pacientes com idade < 40 anos representaram uma fração menor dos casos dessa casuística, e apresentaram perfil clínico e angiográfico distinto dos mais velhos, o que sugere a necessidade de instituir medidas de prevenção primária mais precoce nos que se enquadram no perfil observado...

Background: Cardiovascular disease has shown increasing occurrence rates among young people and data of percutaneous coronary intervention (PCI) in this group are scarce. Our objective was to perform a retrospective evaluation of the profile and in-hospital clinical outcomes of young patients in this PCI registry. Methods: From 2006 to 2012, 6,288 patients were consecutively submitted to PCI, of whom 151 were < 40 years of age (Group 1) and 6,127 were ≥ 40 years of age (Group 2). Logistic regression models were applied to identify the predictors of cardiac events and major adverse cardiac and cerebrovascular events (MACCE) in the study population. Results: In Group 1, there was a prevalence of smoking, myocardial infection as a clinical presentation, single vessel disease (left anterior descending artery as the culprit vessel), thrombotic lesions, and TIMI flow 0/1. The clinical success of PCI (96.0 % vs. 95.5 %; p = 0.89), and the occurrence of MACCE (3.3% vs. 3.3%; p = 0.82), death (0.0% vs. 1.0%; p = 0.39, stroke (0.0% vs. 0.1%; p > 0.99), myocardial infarction (3.3% vs. 2.3%; p = 0.41) or emergency revascularization (0.6% vs. 0.03%; p = 0.56) were similar between groups. In the multivariate analysis, age and presence of functional class Killip III and IV were the variables that best explained the occurrence of MACCE. Conclusions: Patients with age < 40 years represented a small fraction of the cases in this series and had a clinical and angiographic profile different from the older patients, suggesting the need to establish primary prevention measures earlier in individuals with the observed profile...

Análise da relação custo-efetividade do dispositivo de oclusão vascular angioSealTM comparado à compressão manual e/ou mecânica após intervenções endovasculares / Cost-effectiveness analysis of angioSealTM closure device vs. manual and/or mechanical compression after endovascular interventions

Introdução: Os dispositivos de oclusão vascular foram desenvolvidos para permitir a rápida remoção da bainha introdutora, e, em tese, minimizar a ocorrência de complicações em pacientes submetidos a tratamento endovascular. Alguns estudos, no entanto, têm demonstrado não haver a esperada redução dessas complicações. Este estudo teve como objetivo avaliar a relação custo-efetividade da retirada imediata da bainha femoral e oclusão com dispositivo de oclusão vascular AngioSealTM comparativamente à hemostasia por compressão manual e/ou mecânica após intervenções endovasculares. Métodos: Pacientes submetidos a intervenções endovasculares entre setembro de 2006 e janeiro de 2009 foram analisados, buscando resultados, complicações e custos decorrentes da utilização de dispositivos e tratamentos das complicações da via de acesso. A amostra foi dividida em grupo dispositivo de oclusão vascular (grupo DOV), com 95 pacientes submetidos a intervenções endovasculares no território extracardíaco, e grupo compressão manual e/ou mecânica (grupo CM), com 312 pacientes submetidos a intervenção coronária percutânea. Resultados: O sucesso da hemostasia sem complicações maiores foi atingido em 96,8% no grupo DOV e em 98,1% no grupo CM (P = 0,47). O custo individual do tratamento das complicações relacionadas à hemostasia por compressão (R$ 3.600,00) foi maior que o custo do dispositivo de oclusão (R$ 1.000,00), mesmo quando utilizado mais de um dispositivo. Quando analisado o custo total por grupo, verificou-se que o custo relativo por paciente do grupo DOV (R$ 1.010,53) foi maior, comparativamente ao grupo CM (R$ 69,23) (P < 0,0001). Conclusões: A técnica de hemostasia por compressão manual e/ou mecânica é tão efetiva quanto a hemostasia com os dispositivos de oclusão vascular, porém a um custo significativamente inferior.

Background: Vascular occlusion devices were developed to enable immediate sheath removal and minimize puncturesite complications in patients undergoing endovascular interventions. Some studies, however, have shown no reduction of these complications. This study was aimed at assessing the cost-effectiveness of immediate femoral sheath removal and occlusion with the AngioSealTM vascular occlusion devicevs occlusion by manual and/or mechanical compression afterendovascular interventions. Methods: Patients undergoing endovascular interventions from September 2006 to January 2009 were studied to evaluate technique outcomes, complicationsand costs due to the use of devices and treatment of puncture site complications. The sample was dividedinto the vascular closure device group (VCD Group), with 95 patients submitted to extra-cardiac interventions, and themanual and/or mechanical compression group (MC Group) with 312 patients undergoing percutaneous coronary interventions. Results: Successful hemostasis without major complicationswas obtained in 96.8% of the patients in the VCD Group and in 98.1% of the patients in the MC Group (P = 0.47).The individual cost of the treatment due to compression technique complications (R$ 3,600.00) was greater than thecost of the closure device (R$ 1,000.00) even when more than one device was used. However, when the total cost wasanalyzed per group, the relative cost per patient of the VCD Group (R$ 1,010.53) was higher than the cost of theMC Group (R$ 69.23) (P < 0.0001). Conclusions: Manual and/or mechanical compression occlusion is as effective asthe use of vascular occlusion devices, but with a significantly lower cost.

Construção e validação de um sistema integrado de dados de intervenção coronária percutânea no Brasil (registro ICP-BR): perfil clínico dos primeiros 1.249 paqcientes incluídos / Construction and validation of an Integrated Percutaneous Coronary Intervention Data System in Brazil (ICP-BR Registry): clinical profile of the first 1,249 patients included

INTRODUÇÃO: A intervenção coronária percutânea cresceu de modo expressivo nas últimas décadas. Entretanto, relatos de resultados imediatos e a longo prazo desse procedimento em instituições brasileiras são esporádicos e restritos a alguns centros. A presente proposta objetiva descrever um sistema nacional para a avaliação dos indivíduos tratados por intervenção coronária percutânea no Brasil. Método: O Registro ICP-BR foi constituído por meio de rede informatizada para a captação de dados, via web, sobre angioplastias coronárias realizadas no dia a dia da cardiologia intervencionista, sem critérios de exclusão. Em sua fase piloto, 8 centros nacionais foram selecionados para a coleta inicial de dados. Relatamos o perfil clínico e a evolução intra-hospitalar dos primeiros pacientes incluídos. Resultados: De março de 2009 a dezembro de 2009, foram incluídos 1.249 pacientes na base de dados. No total, 60 por cento foram tratados pelo Sistema Único de Saúde, 38 por cento por planos de saúde e 2 por cento eram pagantes. A média de idade era de 63,7 + ou - 11,3 anos, 36 por cento eram diabéticos, 12 por cento tinham cirúrgia prévia e 27 tinham angioplastia prévia. À admissão, 39 por cento eram estáveis e 18 por cento tinham infartro com supradesnivelamento do segmento ST. Ultrassom intracoronário...

BACKGROUND: Percutaneous coronary intervention has grown dramatically in recent decades. However, reports of immediate and long-term results of this procedure in Brazilian institutions are sporadic and limited to some centers. This study is aimed at describing a national system to evaluate patients treated by percutaneous coronary intervention in Brazil. METHODS: The ICP-BR Registry was established by a computerized network for data capture on coronary angioplasties performed in day-to-day interventional cardiology, without exclusion criteria. In the pilot phase 8 national centers were selected for the initial data collection. We report the clinical profile and in-hospital evolution of the first patients included. RESULTS: From March 2009 to December 2009, 1,249 patients were included in the database. In total, 60% were treated by the Unified Health System, 38% by health insurance plans and 2% were private patients. Mean age was 63.7 ± 11.3 years, 36% were diabetic, 12% had prior surgery and 27% prior angioplasty. Upon admission, 39% were stable and 18% had ST elevation myocardial infarction. Intracoronary ultrasound or fractional flow reserve was performed in 2.8% cases. Stents were used in 93% of procedures, and drug-eluting stents in 16.2% of the patients. Mortality was 0.2% in stable patients, 2.4% in patients with acute coronary syndromes without ST elevation, 6.1% in patients with ST elevation myocardial infarction and 3.6% in those with anginal equivalent. CONCLUSIONS: We describe the development and implementation of a computerized system to collect detailed data on percutaneous coronary intervention procedures in Brazil. Given the inclusive unrestricted character (all-comers) and prospective follow-up of patients, this data capture and recording system may contribute decisively to profile percutaneous coronary intervention in our country.

Tratamento percutâneo de pseudoaneurismas por injeção de trombina guiada por ultrassom / Percutaneous treatment of pseudoaneurysms by ultrasound-guide thrombin injection

Pseudoaneurisma iatrogênico ocorre em 0,5% a 2% dos procedimentos percutâneos diagnósticos e em até 7% a 8% dos procedimentos percutâneos terapêuticos. A oclusão do pseudoaneurisma pela injeção de trombina guiada por ultrassom diretamente no interior do saco aneurismático é técnica pouco invasiva, de execução rápida e segura, e com alto índice de sucesso. A proposta deste trabalho é relatar nossa experiência no tratamento do pseudoaneurisma iatrogênico por injeção de trombina guiada por ultrassom. Método: Entre setembro de 2006 e fevereiro de 2010 realizamos 1.811 procedimentos cardíacos percutâneos com ocorrência de 15 pseudoaneurismas (0,8%), dos quais 13 foram tratados com injeção de trombina guiada por ultrassom de forma consecutiva. Características clínicas, tipo de procedimento, medicações coadjuvantes, tamanho e morfologia dos pseudoaneurismas, dose de trombina utilizada, resultado da terapia e ocorrência de complicações foram documentados e armazenados prospectivamente em banco de dados e, então, analisados retrospectivamente. Resultados: A taxa de sucesso primário foi de 100%, com apenas uma recidiva sete dias após a abordagem inicial, tratada com sucesso pela mesma técnica. Não foi observada ocorrência de complicações relacionadas à injeção de trombina guiada por ultrassom e todos os pacientes apresentavam-se assintomáticos aos 30 dias de acompanhamento. Conclusão: A injeção de trombina guiada por ultrassom realizada por profissionais com experiência em ultrassom vascular e em punções transparietais de cistos e coleções é uma opção terapêutica viável, prática e segura no tratamento do pseudoaneurisma iatrogênico.

Background: Iatrogenic pseudoaneurysm is observed in 0.5% to 2% of diagnostic percutaneous procedures and in up to 7% to 8% of therapeutic percutaneous procedures.Pseudoaneurysm occlusion by ultrasound-guided thrombin injection directly in the aneurysm sac is a minimally invasive, quick and safe procedure with a high success rate. The aim of our study is to report our initial experience in treatment of iatrogenic pseudoaneurysms by ultrasound-guidedthrombin injection. Method: Between September 2006 and February 2010, 1,811 percutaneous coronary interventions were carried out with an occurrence of 15 pseudoaneurysms(0.8%), of which 13 were consecutively treated by ultrasound-guided thrombin injection. Clinical characteristics, type of percutaneous procedure, adjuvant therapy, size and morphology of pseudoaneurysms, thrombin dose, success and complication rate were prospectively documented and later retrospectively analyzed. Results: Primary success rate was 100% with just one recurrence seven days after the initial approach, which was successfully treated using the same technique. There were no complicationsrelated to the ultrasound-guided thrombin injection and all of the patients were asymptomatic 30 days after the procedure. Conclusion: Ultrasound-guided thrombin injectionperformed by professionals experienced in intravascular ultrasound and transparietal punctures of cysts and collections is a feasible, practical and safe option in the treatment of iatrogenic pseudoaneurysms.

Resultados hospitalares da intervenção coronária percutânea primária no infarto agudo do miocárdio em pacientes com mais de 80 anos / In-hospital results of primary percutaneous coronary intervention in patients above 80 years of age

INTRODUÇÃO: O aumento da expectativa de vida da população e o risco de sangramento com o uso de trombolíticos têm permitido que pacientes casa vez mais idosos com infarto agudo do miocárdio sejam tratados pela intervenção coronária percutânea (ICP) primária. Analisamos os resultados hospitalares da ICP primária em pacientes com idade >ou igual a 80 anos. Métodos: No período de janeiro de 2002 a outubro de 2008, foram realizadas 4.788 ICPs, sendo 428 ICPs primárias. Destas, 34 foram em pacientes com idade > igual a 80 anos. Resultados: O sexo feminino (47,1 por cento vs. 27,7 por cento = 0,017), a classe funcional Killip IV (11,8 por cento vs. 4,1; P = 0,002) e o fluxo coronário TIMI 2/3 pré-ICP (60 por cento vs. 44,4 por cento; P = 0,032) foram mais frequentes nos idosos. Tabagismo (44,9 por cento vs. 8 por cento; P = 0,001)e uso de inibidores...

BACKGROUND: Improvements in life expectancy of the overall population and the risk of bleeding with thrombolytics have enabled very elderly patients with acute myocardial infarction to be treated by primary percutaneous coronary intervention (PCI). We analyzed the primary PCI in-hospital results in patients > 80 years of age. METHOD: From January 2002 to October 2008, 4,788 PCIs were performed, of which 428 were primary PCIs. Of these, 34 were performed in patients > 80 years of age and 394 in patients < 80 years of age. RESULTS: Females (47.1% vs. 27.7%; P = 0.017), Killip IV functional class (11.8% vs. 4.1%; P = 0.002) and pre-procedure TIMI 2/3 flow (60% vs. 44.4%; P = 0.032) were more frequent in elderly patients. Smoking (44.9% vs. 8%; P < 0.001) and use of glycoprotein IIb/IIIa inhibitors (32.5% vs. 11.7%; P = 0.04) were prevalent in the group < 80 years of age. There were no significant differences for door-to-balloon time (117.4 ± 125.7 minutes vs. 179.3 ± 169.8 minutes; P = 0.095), use of stents (91.2% vs. 98.2%; P = 0.78), or drug-eluting stents (0 vs. 2.8%; P = 0.067) and thrombus aspiration devices (11.7% vs. 12.2%; P = 0.65). Angiographic success rate was equal between the groups (97.1% vs. 96.5%; P > 0.99), but patients > 80 years old had a higher mortality rate (11.8% vs. 2.3%; P = 0.014). Reinfarction, stroke, major vascular complications and acute renal failure were similar between groups. CONCLUSION: PCI usually presents high angiographic success and low complication rates, reinforcing its role as a method of choice for reperfusion in the acute phase of myocardial infarction. Very elderly patients (> 80 years of age) have higher mortality rates, possibly due to the greater comorbidity in this group.

Retirada percutânea de corpos estranhos intravasculares / Percutaneous retrieval of intravascular foreign bodies

Objetivo - Relatar a experiência do Setor de Hemodinâmica do Hospital Säo Paulo (Escola Paulista de Medicina) na retirada percutânea de corpos estranhos intravasculares, analisando as principais técnicas utilizadas. Métodos - No período de 1985 a 1991, 15(0,18//) dos 7.936 procedimentos em nosso serviço relacionaram-se a corpos estranhos intravasulares em dez homens e cinco mulheres. Foram encontrados fragmentos de "intracath" em 9 pacientes (60//) cateteres diagnósticos em quatro (26,8//). Um paciente (6,6//) apresentava um cateter de Swan-Ganz com nó verdadeiro em veia cava superior e outro, um fragmento de fio guia retido no ramo circunflexo da artéria coronária esquerda durante a angioplastia transluminal coronária. Para a retirada dos corpos estranhos intravasculares foram utilizadas a técnica do laço por meio de cateter improvisado em 11 casos, o biótomo endomiocárdio em um caso e uma modificaçäo da técnica do laço para a retirada de fragmento intracoronário. Em dois casos de fragmentos periféricos, optou-se pela conduta expectante. Resultados - Obtivemos um sucesso de 100// nos 13 procedimentos de retirada de corpos estranhos intravasculares. Nos dois casos onde a conduta foi expectante näo ocorreram complicaçöes no seguimento clínico. Conclusäo - A técnica percutânea, principalmente a do laço, pela sua facilidade de execuçäo, alta eficácia, baixo custo e baixa incidência de complicaçöes deve ser o método de escolha para a retirada de corpos estranhos intravasculares. Devido ao inadequado seguimento na literatura, a melhor conduta nos casos periféricos ainda näo está bem estabelecida

Purpose - To report our experience on percutaneos vascular foreigh body retrievel and to analyse current techniques employed. Methods - From 1985 to 1991, 15 (0.18%) of 7.963 procedures performed in the Cardiac Catheterization Laboratory - Hospital São Paulo were intravascular foreign body retrieval: 9 (60%) intracath, 4 (26.8%) diagnostic catheters, one Swan Ganz catheter entrapped at superior cava vein and one fragment of angioplasty guide-wire in the circunflex branch of the left coronary artery. The snare technique was used in 11 cases, a endomyocardial bioptome device in 1 case and modified snare technique for the intracoronary wire fragment retrieval was used in 1 case. In two cases of embolized fragment in peripheral arteries, no attempt was done for retrieval. Results - All (100%) of the 13 attempted procedures were sucessfull. The two foreign bodies not removed had an uneventfull follow-up. Conclusion - The snare technique for percutaneous retrieval of intravascular foreign bodies is sofe and has excellent results. The management peripheral fragments is not well defined yet